Kaj je reflektorno bruhanje (What is Reflex Vomiting)
Reflektorno bruhanje je fiziološki zaščitni refleks, pri katerem pride do prisilne izpraznitve želodčne vsebine skozi usta, sprožen z nevronsko stimulacijo emetičnega centra v možganih ali s humoralno stimulacijo kemoreceptorske sprožilne cone. 1, 2
Patofiziologija refleksnega bruhanja
Bruhanje nastane kot rezultat večstopenjskega refleksnega mehanizma, ki ga nadzoruje možganski center za bruhanje, lociran v meduli. 1 Proces se sproži preko aferentnih impulzov, ki prihajajo v center za bruhanje iz več virov:
- Kemoreceptorska sprožilna cona (CRTZ) v možganih 1, 3
- Žrelo in gastrointestinalni trakt preko vagalnih aferentnih vlaken 1
- Cerebralna korteks 1
- Vestibularni sistem pri motnji ravnotežja 4
Ko je center za bruhanje aktiviran, pošlje eferentne impulze do salivarnega centra, abdominalnih mišic, respiratornega centra in kranialnih živcev, kar povzroči koordiniran avtonomni in prostovoljni motorični odziv. 1
Razlikovanje med regurgitacijo, bruhanjem in ruminacijo
Regurgitacija je pasivno vračanje želodčne vsebine v usta brez prisilne izpraznitve, kar je normalen fiziološki proces pri dojenčkih (pojavi se dnevno pri 50% vseh dojenčkov). 1
Bruhanje je prisilna izpraznitev želodčne vsebine preko koordiniranega avtonomnega in prostovoljnega motoričnega odziva. 1
Ruminacija je redek klinični sindrom, pri katerem pride do brez napora regurgitirane hrane v usta, ki se nato prežveči in ponovno pogoltne, vključuje prostovoljno kontrakcijo abdominalnih mišic. 1
Klinični znaki pred bruhanjem
Pred bruhanjem se lahko pojavijo naslednji prodromalni simptomi:
- Slinjenje (ptializem) 3
- Tahikardija 3
- Depresija ali umik 3
- Občutek preteče usode ali panike 5
- Utrujenost in mentalna megla 5
- Nemirnost in anksioznost 5
- Glavobol 5
- Diaforeza (potenje) ali rdečica 5, 6
Nevrotransmiterji in receptorji vključeni v refleks bruhanja
Serotonin (5-HT) igra ključno vlogo v patogenezi bruhanja, saj se sprošča iz enterohromatinskih celic v črevesni steni in možganskem deblu. 7 Stimulacija 5-HT3 receptorjev, lociranih centralno v dorzalni meduli možganskega debla in periferno na vagalnih aferentnih terminalih v gastrointestinalnem traktu, ima ključno vlogo pri sprožitvi bruhanja. 7
Drugi pomembni receptorji vključujejo:
- Histamin-1 receptorji (za motno bolezen in labirintne motnje) 4
- Muskarinski receptorji (za motno bolezen) 4
- Dopaminski receptorji v kemoreceptorski sprožilni coni 4
- Neurokinin-1 receptorji (za refraktorne primere) 5, 4
Pogosti vzroki refleksnega bruhanja
Pri dojenčkih in otrocih:
- Akutni gastritis in gastroenteritis (najpogostejši vzrok) 2
- Kongenitalna črevesna obstrukcija 2
- Pilorična stenoza 2
- Intususcepcija 2
- Gastroezofagealni refluks (GER) 1
Pri odraslih in otrocih:
- Gastritis in gastrointestinalna ulceracija 3
- Pankreatitis 3
- Uremija 1, 3
- Kemoterapija 1, 4
- Delovanje zdravil (vključno z opiati) 1, 8
- Možganske metastaze 1
- Elektrolitska neravnovesja (hiperkalcemija, hiperglikemija, hiponatremija) 1
Upravljanje refleksnega bruhanja
Akutno zdravljenje
Ondansetron je antiemetik prve izbire za aktivno bruhanje pri stabilnih bolnikih, z odmerkom 8 mg IV vsakih 4-6 ur ali 8 mg sublingvalno vsakih 4-6 ur, če bolnik lahko jemlje peroralna zdravila. 6, 8, 2
Za otroke je priporočen odmerek ondansetrona 0,2 mg/kg peroralno ali 0,15 mg/kg parenteralno (maksimalno 4 mg). 2
Alternativni antiemetiki
- Prometazin 12,5-25 mg peroralno/rektalno vsakih 4-6 ur 5
- Proklorperazin 5-10 mg vsakih 6-8 ur ali 25 mg svečka vsakih 12 ur 5
- Droperidol ali haloperidol za refraktorne primere 5, 6
Posebni primeri: Ciklični sindrom bruhanja (CVS)
Za bolnike s cikličnim sindromom bruhanja (stereotipne epizode akutnega bruhanja, ki trajajo <7 dni, z vsaj 3 epizodami na leto) je priporočeno:
Abortivna terapija: Sumatriptan 20 mg intranazalno + ondansetron 8 mg sublingvalno takoj ob pojavu prodromalnih simptomov. 5, 6
Profilaktična terapija (za zmerno-hudo CVS z ≥4 epizodami/leto): Amitriptilin 25-150 mg ponoči kot zdravilo prve izbire. 5
Pomembna opozorila
- Izključite uporabo kanabisa (>4-krat tedensko >1 leto), saj to nakazuje sindrom kanabinoične hiperemeze namesto CVS. 5, 8
- Ne uporabljajte AV nodnih blokatorjev (adenozin, kalcijevi zaviralci, beta-blokatorji) pri pre-ekcitirani atrijalni fibrilaciji, saj lahko pospešijo ventrikularni odziv. 6
- Izogibajte se opioidom za bolečino pri bruhanju, saj lahko poslabšajo slabost in nosijo tveganje za odvisnost. 5