Suspender ISRs: Consideraciones Críticas para la Discontinuación
La discontinuación de ISRs debe realizarse mediante reducción gradual durante un mínimo de 2-4 semanas para terapia a corto plazo, y varios meses para terapia a largo plazo, nunca de forma abrupta debido al alto riesgo de síndrome de discontinuación. 1
Síndrome de Discontinuación: Características Clínicas
El síndrome de discontinuación de ISRs se caracteriza por síntomas específicos que aparecen tras la interrupción o reducción de dosis:
- Síntomas neurológicos: mareos, fatiga, letargia, malestar general, mialgias, escalofríos, cefaleas, inestabilidad, vértigo, alteraciones sensoriales y parestesias 2
- Síntomas gastrointestinales: náuseas, vómitos y diarrea 2
- Síntomas psiquiátricos: insomnio, ansiedad, irritabilidad y agitación 2, 3
- Riesgo diferencial por fármaco: paroxetina, fluvoxamina y sertralina tienen mayor riesgo de síndrome de discontinuación severo comparado con fluoxetina (que tiene menor riesgo debido a su vida media prolongada) 2
Protocolo de Reducción Gradual
Duración Mínima del Tapering
- Terapia a corto plazo: mínimo 2-4 semanas de reducción gradual 1
- Terapia a largo plazo (4-12 meses o más): reducción gradual extendida durante varios meses 1
- Pacientes de alto riesgo: aquellos con historia de síntomas severos de discontinuación o ansiedad comórbida requieren reducción especialmente lenta 1
Estrategia de Reducción
- Reducción por pasos: disminuir 10% de la dosis actual en cada paso para pacientes que experimentan síntomas de abstinencia 1
- Intervalo entre reducciones: mantener cada dosis durante 1-2 semanas adicionales antes de intentar otra reducción 1
- Si aparecen síntomas moderados a severos: reinstaurar la dosis previa y ralentizar la velocidad de reducción, manteniendo la dosis actual durante 1-2 semanas adicionales 1
Consideraciones Especiales por Fármaco
Sertralina
- Asociada con síndrome de discontinuación—nunca suspender abruptamente 1
- La FDA advierte que la discontinuación abrupta puede asociarse con síntomas específicos 3
- Si se requiere cambio de medicación, debe reducirse gradualmente tan rápido como sea factible, pero reconociendo que la discontinuación abrupta conlleva riesgos 3
Paroxetina
- Consistentemente identificada como el ISRS con mayor riesgo de síntomas de abstinencia, siendo estos más probables y más severos comparado con otros ISRs 2
- Causa síndrome de discontinuación más severo que otros ISRs, caracterizado por mareos, alteraciones sensoriales, parestesias, ansiedad y agitación 4
Fluoxetina
- Tiene riesgo relativamente menor de síndrome de discontinuación debido a su vida media prolongada 2
- Puede utilizarse como estrategia de transición para facilitar la discontinuación de ISRs de vida media corta 2
Monitoreo Durante la Discontinuación
Vigilancia Clínica Esencial
- Monitoreo estrecho para emergencia de síntomas de abstinencia, retorno de síntomas psiquiátricos originales, e ideación suicida (particularmente en pacientes jóvenes) 1
- Evaluación de síntomas: utilizar escalas estandarizadas de síntomas para complementar la evaluación clínica 1
- Frecuencia de seguimiento: considerar contacto semanal durante ajustes de dosis 1
Síntomas que Requieren Intervención Inmediata
- Síndrome serotoninérgico: cambios en estado mental, hiperactividad neuromuscular e inestabilidad autonómica 1, 3
- Agitación severa o ideación suicida: especialmente en los primeros meses tras cambios de dosis 1, 3
- Síntomas de discontinuación severos: reinstaurar dosis previa y ralentizar reducción 1
Plan Colaborativo con el Paciente
Antes de iniciar la reducción gradual, establecer un plan colaborativo que incluya:
- Explicación clara de por qué la reducción gradual es necesaria 1
- Discusión de síntomas potenciales de abstinencia que pueden aparecer 1
- Acuerdo sobre el cronograma de reducción 1
- Educación sobre la diferencia entre síntomas de abstinencia y recaída de la condición original 1
Trampa Clínica Común: Discontinuación Abrupta
Nunca discontinuar ISRs abruptamente, incluso si el paciente reporta efectos adversos, ya que la discontinuación abrupta puede precipitar síndrome de abstinencia severo que puede confundirse con empeoramiento de la condición psiquiátrica subyacente 3. La FDA específicamente advierte que si se decide discontinuar el tratamiento, la medicación debe reducirse gradualmente, reconociendo que la discontinuación abrupta se asocia con síntomas específicos 3.
Consideraciones de Seguridad Adicionales
- Contraindicación absoluta: nunca combinar ISRs con IMAOs debido al riesgo de síndrome serotoninérgico 1, 3
- Período de lavado: permitir al menos 14 días entre la discontinuación de un IMAO y el inicio de un ISRS; para fluoxetina, permitir al menos 5 semanas después de suspenderla antes de iniciar un IMAO 5
- Interacciones medicamentosas: precaución con otros agentes serotoninérgicos (triptanos, tramadol, fentanilo, litio, triptófano, hierba de San Juan) durante la discontinuación 3