What is the differential diagnosis for a patient with an indwelling urinary (urinary) catheter, who changes it frequently, presenting with leukocytes in the urine (leukocyturia) without other significant findings like nitrite, blood, or protein?

Diagnostic différentiel de la leucocyturie chez un patient porteur de cathéter urinaire

Chez un patient avec cathéter urinaire à demeure présentant une leucocyturie isolée (+2) sans nitrites, sang ou protéines, la leucocyturie représente le plus souvent une colonisation bactérienne asymptomatique plutôt qu'une infection, et ne nécessite aucune investigation ni traitement supplémentaire en l'absence de symptômes spécifiques.

Causes principales de leucocyturie chez les patients cathéterisés

1. Bactériurie asymptomatique avec pyurie (cause la plus fréquente)

• La bactériurie et la pyurie sont quasi-universelles chez les patients avec cathéters à demeure chroniques, présentes dans 97% des jours-cathéter 1
• La prévalence de la bactériurie asymptomatique atteint 15-50% chez les résidents en établissements de soins de longue durée 2
• La présence de leucocytes seuls a une valeur prédictive positive extrêmement faible pour une véritable infection urinaire 2
• Cette condition ne doit jamais être dépistée ni traitée en l'absence de symptômes 1

2. Inflammation mécanique du cathéter

• L'irritation mécanique de l'urothélium par le cathéter provoque une réaction inflammatoire locale avec migration leucocytaire 3
• Les changements fréquents de cathéter (mentionnés dans votre cas) augmentent le traumatisme urothélial et la leucocyturie 1
• Cette inflammation est non-infectieuse mais produit une pyurie persistante 2

3. Contamination du spécimen

• Un taux élevé de cellules épithéliales indique une contamination, cause fréquente de faux positifs pour l'estérase leucocytaire 2, 4
• Les spécimens doivent être traités dans l'heure à température ambiante ou dans les 4 heures si réfrigérés pour éviter la lyse des leucocytes 2, 4

4. Infection urinaire symptomatique (rare sans autres signes)

• Critères diagnostiques stricts requis : pyurie (≥10 leucocytes/champ) ET apparition aiguë de symptômes spécifiques 1, 2
• Symptômes spécifiques nécessaires : fièvre, dysurie, hématurie macroscopique, nouvelle incontinence, ou suspicion de bactériémie 1
• Chez les patients cathéterisés, l'évaluation n'est indiquée qu'en cas d'urosepsie suspectée (fièvre, frissons, hypotension, delirium), particulièrement après obstruction ou changement récent du cathéter 1

5. Pyurie stérile (leucocyturie sans bactériurie significative)

• Après exclusion de la contamination, nécessite une évaluation diagnostique supplémentaire 3
• Causes possibles : tuberculose urogénitale, lithiase urinaire, cystite interstitielle, néphrite interstitielle 3
• Nécessite imagerie (échographie rénale/vésicale) en cas d'épisodes récurrents 2

Algorithme de prise en décision clinique

Étape 1 : Évaluer la présence de symptômes spécifiques

• Si AUCUN symptôme spécifique (fièvre >38°C, dysurie, hématurie macroscopique, hypotension, delirium aigu) :
  • NE PAS poursuivre d'investigation 1, 2
  • NE PAS traiter avec antibiotiques 1, 2
  • Il s'agit de bactériurie asymptomatique avec pyurie, présente chez presque tous les patients cathéterisés 1

Étape 2 : Si symptômes spécifiques présents

• Changer le cathéter AVANT de prélever le spécimen et d'initier l'antibiothérapie 1
• Prélever urine et hémocultures appariées si urosepsie suspectée 1
• Demander coloration de Gram sur urine non centrifugée 1
• Commander culture urinaire avec antibiogramme uniquement si pyurie ≥10 leucocytes/champ OU estérase leucocytaire positive OU nitrites positifs 1

Étape 3 : Interprétation des résultats

• Leucocytes +2 SANS nitrites : sensibilité de l'estérase leucocytaire seule = 83%, spécificité = 78% 2, 5
• Absence de nitrites : ne permet PAS d'exclure une infection (sensibilité seulement 19-48%) 2, 5
• Valeur prédictive négative excellente : estérase leucocytaire ET nitrites négatifs excluent l'infection avec 90,5% de certitude 2, 6

Pièges critiques à éviter

Ne JAMAIS traiter sur la base de leucocytes isolés

• La présence de pyurie seule est insuffisante pour diagnostiquer et traiter une infection urinaire 2
• Le traitement de la bactériurie asymptomatique avec pyurie ne procure aucun bénéfice clinique et augmente la résistance antimicrobienne 1, 2

Ne PAS attribuer des symptômes non spécifiques à une infection urinaire

• La confusion, le déclin fonctionnel ou les chutes seuls ne justifient PAS une évaluation d'infection urinaire chez les personnes âgées 2
• Seuls les symptômes urinaires spécifiques ou les signes systémiques (fièvre, instabilité hémodynamique) justifient l'investigation 1, 2

Considérations spéciales pour votre patient

• Les changements fréquents de cathéter augmentent le traumatisme urothélial et la leucocyturie non infectieuse 1
• La densité d'infection est de 16 infections/1000 jours-cathéter dans les populations similaires 7
• Aucune association n'existe entre leucocytose et infection urinaire chez les patients traumatisés en soins intensifs avec cathéter 7

Impact sur la mortalité et la qualité de vie

• Le traitement antibiotique inutile cause des effets indésirables, augmente les coûts et favorise la résistance sans bénéfice clinique 2
• Les interventions éducatives sur les protocoles diagnostiques réduisent de 33% l'initiation inappropriée d'antimicrobiens 2