What is the initial treatment approach for a patient presenting with symptoms of systemic lupus erythematosus (SLE), including joint pain, skin rashes, fever, and fatigue?

Approche Thérapeutique Initiale du Lupus Érythémateux Systémique

Tous les patients présentant des symptômes de lupus (douleurs articulaires, éruptions cutanées, fièvre, fatigue) doivent immédiatement recevoir de l'hydroxychloroquine à une dose ne dépassant pas 5 mg/kg de poids corporel réel, associée à des glucocorticoïdes adaptés à la sévérité de la maladie, avec comme objectif principal d'atteindre la rémission ou une faible activité de la maladie. 1, 2

Traitement de Fondation Obligatoire

Hydroxychloroquine (Traitement de Base)

• L'hydroxychloroquine est obligatoire pour tous les patients atteints de lupus, sauf contre-indication absolue, car elle réduit l'activité de la maladie, prévient les poussées, améliore la survie et réduit la mortalité 1, 2, 3, 4
• La dose ne doit jamais dépasser 5 mg/kg de poids corporel réel pour minimiser le risque de toxicité rétinienne 2, 3
• Un dépistage ophtalmologique doit être effectué au départ, après 5 ans, puis annuellement par examen du champ visuel et/ou tomographie par cohérence optique 2

Gestion des Glucocorticoïdes

Pour les manifestations aiguës ou la présentation initiale:

• La méthylprednisolone intraveineuse en bolus (250-1000 mg par jour pendant 1-3 jours) procure un effet thérapeutique immédiat et permet d'utiliser des doses initiales plus faibles de glucocorticoïdes oraux 1, 2

Pour le traitement d'entretien chronique:

• Les glucocorticoïdes doivent être minimisés à moins de 7,5 mg/jour d'équivalent prednisone et retirés lorsque possible pour prévenir les dommages organiques 1, 2, 5
• L'initiation rapide d'agents immunomodulateurs accélère la réduction/l'arrêt des glucocorticoïdes 2

Traitement Spécifique des Manifestations

Manifestations Musculosquelettiques et Cutanées

• Le méthotrexate est recommandé pour les manifestations cutanées et articulaires 2
• Les AINS peuvent être utilisés en première ligne pour la douleur et la raideur articulaires 6
• Les corticostéroïdes topiques et les inhibiteurs topiques de la calcineurine sont recommandés pour les manifestations cutanées 2

Photoprotection et Mesures Préventives

• La photoprotection avec écrans solaires est essentielle pour prévenir les poussées cutanées 2
• L'aspirine à faible dose peut être envisagée chez les patients présentant des anticorps antiphospholipides pour la prévention primaire de la thrombose 2
• Une supplémentation en calcium et vitamine D est recommandée pour les patients sous glucocorticoïdes à long terme 2

Agents Immunosuppresseurs de Deuxième Ligne

Chez les patients ne répondant pas à l'hydroxychloroquine seule ou en association avec les glucocorticoïdes:

• L'azathioprine est recommandée pour le traitement d'entretien, particulièrement adaptée aux femmes envisageant une grossesse 2
• Le mycophénolate mofétil est recommandé pour les manifestations rénales et non rénales (sauf maladie neuropsychiatrique) 2
• Le cyclophosphamide est réservé aux maladies sévères menaçant les organes ou le pronostic vital, en particulier les manifestations rénales, cardiopulmonaires ou neuropsychiatriques 2

Surveillance et Prévention des Complications

Surveillance de l'Activité de la Maladie

• Utiliser des indices d'activité validés (BILAG, ECLAM ou SLEDAI) à chaque visite 2
• Surveiller les anti-ADN double brin, C3, C4, numération formule sanguine complète, créatinine, protéinurie et sédiment urinaire 2

Dépistage des Comorbidités

• Les patients atteints de lupus ont un risque de mortalité multiplié par 5 2
• Dépister agressivement les infections, les maladies cardiovasculaires, l'hypertension, le diabète, la dyslipidémie, l'ostéoporose et les malignités (en particulier le lymphome non hodgkinien) 2

Pièges Courants à Éviter

• Ne jamais utiliser des glucocorticoïdes à forte dose (>7,5 mg/jour d'équivalent prednisone) de façon prolongée, car cela augmente le risque de dommages organiques irréversibles 2
• Toujours évaluer l'observance médicamenteuse, en particulier pour l'hydroxychloroquine, car la non-observance est associée à des taux de poussées plus élevés 6
• Distinguer la douleur due à une inflammation active de celle due à des dommages ou à la fibromyalgie nécessite une surveillance régulière de l'activité de la maladie 6
• Exclure agressivement les infections avant d'initier ou d'intensifier un traitement immunosuppresseur 2

Thérapies Biologiques pour Maladie Réfractaire

Chez les patients présentant une réponse inadéquate au traitement standard:

• Le bélimumab (anticorps anti-BAFF) est approuvé pour le lupus extrarénal actif et la néphrite lupique 2, 4
• L'anifrolumab (récepteur anti-interféron de type 1) est approuvé pour le lupus extrarénal modéré à sévère 2, 4
• Le rituximab peut être envisagé pour les maladies menaçant les organes et réfractaires 2