How do low erythrocyte (red blood cell) turnover, accelerated erythrocyte turnover, and hemoglobinopathies affect Hemoglobin A1c (HbA1c) test results?

Cómo las Alteraciones del Recambio Eritrocitario y las Hemoglobinopatías Afectan la HbA1c

Las condiciones que acortan la vida de los eritrocitos (recambio acelerado) producen valores falsamente bajos de HbA1c, mientras que las condiciones que prolongan la supervivencia eritrocitaria (recambio bajo) generan valores falsamente elevados, independientemente del método de ensayo utilizado. 1

Recambio Eritrocitario Acelerado: HbA1c Falsamente Baja

El recambio acelerado de glóbulos rojos reduce la edad promedio de los eritrocitos circulantes, disminuyendo el tiempo de exposición a la glucosa y resultando en menor glicación de la hemoglobina 1:

Mecanismo Fisiopatológico

• La HbA1c refleja la glicemia de los 120 días previos, con aproximadamente 50% determinado por los niveles de glucosa del mes anterior, 25% de 30-60 días previos, y 25% de 60-120 días antes 2
• La glicación de la hemoglobina aumenta con la edad de los eritrocitos, por lo que cualquier condición que acorte su supervivencia disminuye los valores de HbA1c 2
• Los eritrocitos más jóvenes tienen menos glicación acumulada, independientemente del control glicémico real 2

Condiciones Clínicas Específicas

Anemias Hemolíticas:

• La hemólisis reduce la vida media eritrocitaria y produce valores falsamente bajos de HbA1c 3, 1
• En hemoglobinuria paroxística nocturna, la HbA1c disminuye en paralelo con el empeoramiento de la anemia, mientras que la glucosa sérica, fructosamina y albúmina glicada permanecen elevadas 4
• La HbA1c muestra correlaciones significativas con marcadores hemolíticos (reticulocitos, haptoglobina, creatinina eritrocitaria), pero la albúmina glicada y 1,5-anhidroglucitol no se afectan 5

Otras Condiciones de Recambio Acelerado:

• Enfermedad de células falciformes requiere usar únicamente criterios de glucosa plasmática para diagnóstico y monitoreo 3
• Deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa puede disminuir la HbA1c aproximadamente 0.8% en hombres homocigotos y 0.7% en mujeres homocigotas 3
• Pérdida sanguínea reciente o transfusión reduce la edad promedio de eritrocitos circulantes 3, 1
• Terapia con eritropoyetina estimula producción de eritrocitos jóvenes con menor glicación acumulada 3, 1
• Embarazo (segundo y tercer trimestre) altera el recambio eritrocitario 3
• Hemodiálisis afecta la supervivencia eritrocitaria 3
• Leucemia linfocítica crónica puede causar anemia hemolítica o reducir la supervivencia eritrocitaria 2

Recambio Eritrocitario Bajo: HbA1c Falsamente Elevada

La disminución del recambio eritrocitario prolonga la vida de los glóbulos rojos, exponiendo las células a la glucosa por períodos más prolongados 1, 6:

Anemia por Deficiencia de Hierro

• La anemia ferropénica es la causa más común de HbA1c falsamente elevada en la práctica clínica 6
• Prolonga la supervivencia eritrocitaria, creando una cohorte de eritrocitos más viejos con mayor exposición a la glucosa 1, 6
• La American Diabetes Association identifica específicamente la anemia ferropénica como condición que hace la HbA1c menos confiable que la medición directa de glucosa 6

Otras Condiciones

• Anemia aplásica enlentece la eritropoyesis, causando una cohorte eritrocitaria más vieja 2
• Diferencias en la vida media eritrocitaria (rango de 48 a 68 días) explican variabilidad interindividual en la relación entre glucosa promedio y HbA1c 6
• Edad avanzada: incrementos de aproximadamente 0.1% por década después de los 30 años en personas sin diabetes 1, 6

Hemoglobinopatías: Interferencias Metodológicas y Biológicas

Las variantes de hemoglobina generan dos problemas distintos: interferencia con el ensayo y alteración del proceso de glicación 7:

Variantes Homocigotas

• La HbA1c no puede medirse ni reportarse en individuos con variantes homocigotas como HbSS o HbEE; deben usarse proteínas glicadas como fructosamina o albúmina glicada 1
• En condiciones con alta probabilidad de hemoglobinopatías, la HbA1c puede ser más baja de lo esperado basándose en la glucosa 3

Variantes Heterocigotas

• Las variantes HbS y HbC pueden resultar en valores falsamente elevados o disminuidos dependiendo del método específico de ensayo utilizado 1
• Afroamericanos heterocigotos para HbS pueden tener HbA1c aproximadamente 0.3% más baja para cualquier nivel de glicemia promedio 3
• El rasgo de células falciformes reduce la vida útil de los eritrocitos y se asocia con mayor probabilidad de deficiencia de G6PD, ambos factores disminuyen la HbA1c 8
• La mayoría de los ensayos en Estados Unidos son precisos en individuos heterocigotos para las variantes más comunes 3

Variaciones Étnicas Independientes

• Afroamericanos pueden tener niveles de HbA1c 0.4% más altos que personas blancas para cualquier nivel de glicemia, sin explicación por diferencias medidas en glicemia o factores clínicos 1, 6
• Esta diferencia persiste incluso en ausencia de variantes de hemoglobina 3

Algoritmo de Evaluación Clínica

Cuando la HbA1c no correlaciona con la glucosa monitoreada:

1. Repetir ambas mediciones para confirmar precisión, asegurando que las muestras de glucosa en ayunas fueron centrifugadas y separadas inmediatamente 2

2. Obtener biometría hemática completa para evaluar anemia 1, 6

3. Solicitar estudios de hierro para evaluar deficiencia de hierro 1, 6

4. Realizar tamizaje de hemoglobinopatías, particularmente en pacientes afroamericanos o con historia familiar 2

5. Considerar marcadores hemolíticos: reticulocitos, haptoglobina, creatinina eritrocitaria 5

Métodos Alternativos de Monitoreo Glicémico

Cuando la HbA1c no es confiable, usar únicamente criterios de glucosa plasmática para diagnóstico y monitoreo en: 3, 1

• Enfermedad de células falciformes
• Hemólisis activa o anemia hemolítica
• Embarazo
• Hemodiálisis
• Pérdida sanguínea significativa reciente o transfusión
• Terapia con eritropoyetina

Alternativas de medición glicémica: 1, 2, 6

• Fructosamina o albúmina glicada: reflejan 2-4 semanas de control glicémico, menos afectadas por el recambio eritrocitario 2, 5
• Monitoreo continuo de glucosa: captura patrones glicémicos y variabilidad cuando se cuestiona la confiabilidad de HbA1c 1
• Automonitoreo de glucosa capilar: esencial para correlacionar con HbA1c 2, 4

Métodos de ensayo específicos:

• Usar métodos de afinidad boronato para medición de HbA1c cuando se sospechan variantes de hemoglobina, ya que son menos susceptibles a interferencias 1, 6
• Lista actualizada de ensayos de HbA1c con interferencias disponible en www.ngsp.org/interf.asp 3

Errores Críticos a Evitar

• Nunca basar decisiones de tratamiento únicamente en una medición de HbA1c sin considerar resultados de monitoreo de glucosa, ya que puede llevar a inicio o intensificación innecesaria de terapia 1, 6
• No usar HbA1c para diagnóstico en condiciones con aumento del recambio eritrocitario 6
• No promediar resultados discordantes de HbA1c, ya que no proporciona información clínicamente útil 1, 6
• No cambiar entre diferentes métodos de HbA1c para monitoreo seriado una vez establecido un método confiable 1
• No descartar valores discordantes como error de laboratorio sin investigación 1

Consideraciones Especiales en Enfermedad Renal Crónica

• La enfermedad renal crónica avanzada presenta un panorama complejo: puede elevar falsamente la HbA1c por carbamilación de hemoglobina Y disminuirla falsamente por acortamiento de la vida eritrocitaria y hemólisis 6
• La carbamilación de hemoglobina en pacientes urémicos causa valores falsamente aumentados, aunque este efecto depende del método y puede no ocurrir con todos los tipos de ensayo 6