Tratamiento del Delirium Mixto
Recomendación Principal
El delirium mixto debe manejarse primero con intervenciones no farmacológicas intensivas, y cuando se requiera tratamiento farmacológico para síntomas severos, se debe usar olanzapina o quetiapina como agentes de primera línea, reservando haloperidol solo para agitación severa que represente riesgo de seguridad. 1, 2
Evaluación Inicial y Causas Reversibles
El primer paso crítico es identificar y tratar las causas subyacentes del delirium:
- Realizar evaluación de laboratorio completa: electrolitos (sodio, potasio, calcio, magnesio), función renal (BUN, creatinina), marcadores de infección (recuento leucocitario, cultivos), y panel metabólico (glucosa, función hepática) 2
- Revisar todos los medicamentos: descontinuar o reducir fármacos anticolinérgicos, esteroides, y otros agentes que puedan precipitar delirium 1
- Evaluar hipercalcemia: administrar bifosfonatos (pamidronato o ácido zoledrónico IV) si está presente, ya que puede revertir el delirium en un número sustancial de casos 1, 2
- Considerar rotación de opioides: si hay signos de neurotoxicidad por opioides, rotar a fentanilo o metadona con reducción del 30-50% de la dosis equianalgésica 1, 2
- Tratar infecciones activas: si están alineadas con los objetivos de cuidado del paciente 1
Intervenciones No Farmacológicas (Primera Línea)
Las estrategias no farmacológicas deben maximizarse antes de cualquier medicación y son fundamentalmente importantes en el delirium mixto: 1, 2
- Modificaciones ambientales: crear un ambiente tranquilo que promueva la orientación, usar relojes y calendarios visibles, minimizar ruido y luz nocturna 1
- Optimización sensorial: asegurar que el paciente tenga acceso a anteojos y audífonos si los usa 1, 2
- Higiene del sueño: agrupar actividades de cuidado, reducir estímulos nocturnos, promover el ciclo día-noche 1
- Movilización temprana: remover tubos y catéteres innecesarios, iniciar rehabilitación/movilización precoz 1, 2
- Estimulación cognitiva: reorientación frecuente por cuidadores familiares, comunicación calmada 1, 2
Un estudio multicéntrico demostró que estas intervenciones multicomponente redujeron significativamente el delirium, la duración en UCI, y la mortalidad hospitalaria 1
Manejo Farmacológico
Principios Generales
Los medicamentos solo deben usarse cuando hay agitación severa que representa riesgo de seguridad, ya que el uso rutinario de antipsicóticos no mejora los resultados y puede causar daño: 1, 2
Para Delirium Mixto Leve a Moderado
- Olanzapina (primera opción): puede ofrecer beneficio en el manejo sintomático del delirium con menos efectos secundarios 1, 2
- Quetiapina (alternativa): puede ofrecer beneficio en el manejo sintomático 1, 2
- Aripiprazol (alternativa adicional): puede ofrecer beneficio 1
Caveat importante: La evidencia muestra que haloperidol y risperidona NO tienen beneficio demostrable en delirium leve a moderado y no se recomiendan en este contexto 1
Para Agitación Severa en Delirium Mixto
Cuando el componente hiperactivo del delirium mixto causa agitación severa que pone en riesgo al paciente o al personal:
- Haloperidol, olanzapina o clorpromazina: usar la dosis efectiva más baja por el tiempo más corto posible 1, 2
- Considerar dexmedetomidina: en pacientes ventilados mecánicamente donde la agitación impide el destete/extubación 1
- Añadir benzodiazepina (lorazepam): solo para agitación refractaria a dosis altas de neurolépticos, ya que los niveles terapéuticos de neurolépticos previenen la excitación paradójica 1, 3
Advertencia crítica: Las benzodiazepinas NO deben usarse como tratamiento inicial del delirium a menos que el paciente ya las esté tomando o tenga abstinencia de alcohol/sedantes 1, 4
Para el Componente Hipoactivo
Actualmente no existe opción terapéutica farmacológica para el delirium hipoactivo: 1
- Considerar metilfenidato: solo si no hay delirios ni alteraciones perceptuales presentes y no se ha identificado causa 1
- Realizar EEG: para descartar status epiléptico no convulsivo que puede presentarse de manera similar 1, 4
El delirium hipoactivo es el subtipo más prevalente en cuidados paliativos pero frecuentemente subdiagnosticado 1, 4
Consideraciones Especiales
Duración del Tratamiento
Todos los agentes antipsicóticos deben descontinuarse inmediatamente después de la resolución de los síntomas angustiantes del paciente: 1
Monitoreo de Efectos Adversos
- Evitar antipsicóticos: si hay riesgo de Torsades de pointes 1
- Clorpromazina IV: solo en pacientes postrados en cama debido al efecto hipotensor 1
Educación y Apoyo Familiar
- Proporcionar información escrita sobre delirium: de manera preventiva y en intervalos repetidos, especialmente si la condición del paciente está deteriorándose 1, 2
- Suplementar con apoyo psicológico: por personal capacitado 1, 2
- Explicar la naturaleza fluctuante: del delirium y sus síntomas angustiantes 1, 2
Algoritmo de Decisión
- Identificar y tratar causas reversibles (laboratorios, medicamentos, infecciones, hipercalcemia, neurotoxicidad por opioides)
- Implementar intervenciones no farmacológicas (ambiente, orientación, movilización, higiene del sueño)
- Si persisten síntomas leves-moderados: considerar olanzapina o quetiapina
- Si hay agitación severa con riesgo de seguridad: usar haloperidol, olanzapina o clorpromazina a dosis bajas
- Si agitación refractaria: añadir lorazepam
- Descontinuar antipsicóticos tan pronto se resuelvan los síntomas
Trampa común a evitar: No usar haloperidol o risperidona rutinariamente para delirium leve-moderado, ya que la evidencia de alta calidad demuestra que no ofrecen beneficio y pueden causar daño 1