What is the best treatment approach for an 84-year-old woman with early dementia and psychotic symptoms, who is sensitive to Ziprasidone (Geodon)?

Лечение психотических симптомов у пожилой пациентки с деменцией

Рекомендую начать с низкой дозы рисперидона 0,25 мг на ночь, постепенно титруя до 0,5-1 мг в сутки, после обязательного обсуждения повышенного риска смертности с родственниками и только после документированной неэффективности немедикаментозных подходов. 1, 2

Критически важное предупреждение о зипрексе (оланзапине)

• Зипрекса (оланзапин) значительно менее эффективна у пациентов старше 75 лет, что объясняет недостаточный ответ и побочные эффекты у вашей 84-летней пациентки 1
• Зипразидон (Geodon), который вы упомянули, категорически противопоказан пациентам с деменцией - FDA имеет черный ящик предупреждения о повышенной смертности у пожилых пациентов с психозом, связанным с деменцией 3
• Зипразидон также вызывает большее удлинение интервала QT по сравнению с другими антипсихотиками, что увеличивает риск опасных сердечных аритмий 3

Обязательный первый шаг: немедикаментозные вмешательства

Перед любым медикаментозным лечением необходимо:

• Исключить инфекции мочевыводящих путей и пневмонию - основные провокаторы психотических симптомов у пациентов с деменцией, которые не могут вербально сообщить о дискомфорте 4, 5
• Оценить и лечить боль, запор, задержку мочи и дегидратацию - эти состояния часто вызывают галлюцинации и бред 4, 5
• Пересмотреть все лекарства на предмет антихолинергических эффектов, которые усугубляют психотические симптомы 4, 5

Модификация окружающей среды:

• Оптимизировать освещение для уменьшения визуальных искажений - убрать зеркала и отражающие поверхности, которые могут провоцировать галлюцинации 5
• Обеспечить яркое освещение днем для регуляции циркадных ритмов и минимизировать свет и шум ночью 5
• Использовать спокойный тон, простые односложные команды и мягкое прикосновение для успокоения 4, 5
• Объяснить пациентке и родственникам, что галлюцинации - это симптомы болезни, а не намеренное поведение 5

Фармакологическое лечение: алгоритм выбора

Показания для медикаментозного лечения (все три критерия должны быть выполнены):

• Психотические симптомы тяжелые, стойкие или создают угрозу безопасности 4, 5
• Немедикаментозные подходы были систематически применены и задокументированы как недостаточные 4, 5
• Симптомы вызывают значительный дистресс или риск причинения вреда себе или другим 1, 4

Предпочтительный выбор: Рисперидон

• Начальная доза: 0,25 мг один раз в день перед сном 1, 2
• Целевая доза: 0,5-1,25 мг в сутки (большинство пациентов отвечают на 1 мг в сутки) 1, 2
• Максимальная доза: 2 мг в сутки, но риск экстрапирамидных симптомов значительно возрастает при дозах выше 2 мг 1, 2
• Рисперидон продемонстрировал значительное улучшение психотических симптомов и агрессивного поведения у пациентов с тяжелой деменцией в крупных контролируемых исследованиях 2

Альтернативные варианты

• Кветиапин: начать с 12,5 мг два раза в день, максимум 200 мг два раза в день - более седативный эффект и риск ортостатической гипотензии 1
• Галоперидол: 0,5-1 мг только для острой тяжелой ажитации с непосредственным риском причинения вреда, максимум 5 мг в сутки у пожилых 1

Обязательное обсуждение рисков перед началом лечения

Перед назначением любого антипсихотика необходимо обсудить с пациенткой (если возможно) и родственниками:

• Повышенный риск смертности в 1,6-1,7 раза по сравнению с плацебо 1, 4
• Сердечно-сосудистые риски, включая удлинение интервала QT, внезапную смерть, аритмии 1
• Цереброваскулярные побочные эффекты, включая инсульт 1, 4
• Риск падений, гипотензии и метаболических изменений 1
• Ожидаемые преимущества и цели лечения 1, 4

Мониторинг и переоценка

• Оценить ответ в течение 30 дней с использованием количественных мер (например, Cohen-Mansfield Agitation Inventory или NPI-Q) 1, 4
• Ежедневно оценивать необходимость продолжения лечения при личном осмотре 1
• Мониторировать экстрапирамидные симптомы, падения, седацию, метаболические изменения, удлинение интервала QT 1, 4
• Рассмотреть постепенное снижение дозы или отмену препарата через 3-6 месяцев стабилизации симптомов 1, 4, 5
• Если нет клинически значимого ответа после 4 недель адекватной дозы, постепенно отменить препарат 1

Критические ошибки, которых следует избегать

• Не использовать типичные антипсихотики (галоперидол, флуфеназин) как терапию первой линии из-за 50% риска поздней дискинезии после 2 лет непрерывного применения у пожилых 1
• Не использовать бензодиазепины для рутинного лечения из-за риска толерантности, когнитивных нарушений и парадоксальной ажитации у 10% пожилых пациентов 1
• Не продолжать антипсихотики бесконечно без регулярной переоценки на каждом визите 1
• Не использовать антипсихотики для легких психотических симптомов, которые не вызывают дистресса или проблем с безопасностью 4
• Не недооценивать боль и дискомфорт как причины психотических симптомов у пациентов, которые не могут вербально общаться 4