What are the recommendations for a 20-year-old female patient experiencing mood swings and emotional instability 1 week before her menstrual periods while on combined oral contraceptive (COC)?

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Syndrome Prémenstruel : Recommandations Thérapeutiques

Pour cette patiente de 20 ans présentant des sauts d'humeur et une labilité émotionnelle uniquement durant les 7 jours prémenstruels sous COC, je recommande d'abord d'arrêter ou de changer le contraceptif oral combiné actuel, puis d'initier un inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine (ISRS) si les symptômes persistent après modification contraceptive.

Évaluation Diagnostique

Cette patiente présente un syndrome prémenstruel (SPM) classique, caractérisé par des symptômes affectifs récurrents modérés à sévères qui se développent durant la phase lutéale et disparaissent quelques jours après le début des menstruations 1. Le SPM affecte 30-40% des femmes en âge de procréer, tandis que le trouble dysphorique prémenstruel (TDPM), sa forme sévère, touche 3-8% de cette population 1, 2.

Points Clés du Diagnostic

  • Les symptômes d'humeur (irritabilité, tension, humeur dépressive, labilité émotionnelle) sont les plus invalidants dans le SPM 2
  • L'instabilité de l'humeur est significativement plus élevée chez les femmes avec SPM, et cette instabilité est présente non seulement durant la phase lutéale tardive mais aussi à d'autres moments du cycle 3
  • Les fluctuations hormonales ovariennes normales (et non un déséquilibre hormonal) déclenchent les symptômes via des événements biochimiques dans le système nerveux central 4

Problème avec le COC Actuel

Le contraceptif oral combiné actuel peut aggraver ou perpétuer les symptômes dépressifs de cette patiente. Les COC sont connus pour précipiter ou perpétuer la dépression chez certaines patientes, particulièrement les pilules plus anciennes contenant de l'éthinylestradiol 5.

Limitations des COC pour le SPM

  • Les COC ne restaurent pas les menstruations spontanées et créent simplement un environnement hormonal exogène 6
  • Les COC améliorent principalement les symptômes physiques du SPM, mais sont moins efficaces pour les symptômes d'humeur comparativement aux antidépresseurs sérotoninergiques 1
  • Le lien entre les COC et les problèmes d'humeur est particulièrement fort avec les formulations contenant certains types et quantités de progestatifs 5

Algorithme Thérapeutique Recommandé

Étape 1 : Modification Contraceptive Immédiate

  • Arrêter le COC actuel ou passer à une formulation contenant des formes physiologiques d'œstrogène plutôt que l'éthinylestradiol, car ces nouvelles pilules sont mieux tolérées avec un lien plus faible aux problèmes d'humeur 5
  • Évaluer la relation temporelle entre l'utilisation du COC et le développement ou l'aggravation des symptômes dépressifs 5

Étape 2 : Traitement Pharmacologique du SPM

Si les symptômes persistent après modification contraceptive, initier un ISRS, qui représente le traitement de choix pour améliorer à la fois les symptômes physiques et d'humeur 1, 4.

Avantages des ISRS

  • Excellente efficacité avec effets secondaires minimaux démontrée dans plusieurs essais randomisés contrôlés 4
  • Le système sérotoninergique est en relation réciproque étroite avec les hormones gonadiques et représente la cible la plus plausible pour les interventions 4
  • Option de traitement intermittent : l'administration d'ISRS uniquement durant la phase prémenstruelle est aussi efficace que le traitement continu, offrant une option attractive pour un trouble lui-même intermittent 4

Étape 3 : Options Alternatives si ISRS Inefficaces

Si les ISRS et la modification contraceptive sont insuffisants, considérer des interventions qui abolissent la cyclicité ovarienne :

  • Analogues de la GnRH à action prolongée 2
  • Œstradiol administré en patch ou implants 2
  • Attention : Ces options sont plus extrêmes et réservées aux cas réfractaires 4

Mises en Garde Importantes

Piège à Éviter

Ne pas simplement continuer le COC actuel en espérant que les symptômes s'amélioreront spontanément. La relation temporelle entre l'utilisation du COC et les symptômes d'humeur doit être systématiquement évaluée 5.

Considérations Supplémentaires

  • Les modifications du mode de vie et la gestion du stress doivent être discutées comme options conservatrices 4
  • La thérapie cognitivo-comportementale peut être bénéfique 1
  • Exclure une magnification prémenstruelle de symptômes psychiatriques ou médicaux concomitants 4

Justification de l'Approche

Cette approche priorise d'abord l'élimination d'un facteur iatrogène potentiel (le COC actuel aggravant les symptômes d'humeur), puis cible directement la physiopathologie du SPM via le système sérotoninergique. Cette stratégie séquentielle maximise les chances d'amélioration de la qualité de vie tout en minimisant l'exposition médicamenteuse inutile 1, 4, 5.

References

2
Research

Premenstrual syndrome.

Lancet (London, England), 2008

3
Research

Mood instability in women with premenstrual syndrome.

Journal of obstetrics and gynaecology Canada : JOGC = Journal d'obstetrique et gynecologie du Canada : JOGC, 2011

5
Research

Hormonal contraception and mood disorders.

Australian prescriber, 2022

6
Guideline

Guideline Directed Topic Overview

Dr.Oracle Medical Advisory Board & Editors, 2025

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