Manejo do Sangramento Pós-Operatório em Cirurgia Cardíaca
O manejo do sangramento pós-operatório em cirurgia cardíaca deve priorizar a manutenção da permeabilidade dos drenos torácicos sem quebrar o campo estéril, avaliação guiada por testes point-of-care (como tromboelastografia), e reposição direcionada de fatores de coagulação específicos ao invés de plasma fresco congelado. 1, 2
Prevenção Primária: Antifibrinolíticos
Os análogos de lisina (ácido tranexâmico ou ácido épsilon-aminocapróico) devem ser administrados profilaticamente para reduzir o sangramento pós-operatório e a necessidade de transfusões, sem aumentar complicações tromboembólicas, AVC ou insuficiência renal. 1
Em pacientes pediátricos, múltiplos estudos randomizados demonstraram redução significativa de sangramento, transfusões e reexplorações cirúrgicas com o uso destes agentes. 1
A dose típica de ácido tranexâmico varia de 10-100 mg/kg como dose de ataque, com ou sem infusão contínua, dependendo do protocolo institucional. 1
Manutenção da Permeabilidade dos Drenos
A permeabilidade dos drenos torácicos deve ser mantida ativamente sem quebrar o campo estéril, pois drenos obstruídos ocorrem em até 36% dos pacientes e podem causar tamponamento cardíaco ou hemotórax. 1
Não se deve realizar "ordenha" (stripping) dos drenos torácicos, pois esta técnica demonstrou ser ineficaz e potencialmente prejudicial em meta-análises. 1
Métodos de clearance ativo dos drenos demonstraram reduzir a necessidade de reintervenções por sangue retido e diminuir a incidência de fibrilação atrial pós-operatória. 1
Os drenos podem ser removidos com segurança assim que a drenagem se torna macroscopicamente serosa. 1
Diagnóstico Guiado por Testes Point-of-Care
A tromboelastografia (TEG) deve ser utilizada para guiar o diagnóstico e tratamento em pacientes com sangramento ativo, permitindo terapia direcionada e diferenciação entre sangramento microvascular e cirúrgico. 3, 2
A implementação de TEG resultou em redução significativa do sangramento pós-operatório (p=0,006) e aumento apropriado no uso de concentrados de plaquetas quando indicado. 2
Testes de função plaquetária devem ser utilizados para determinar o momento ideal da cirurgia em pacientes em uso de antiagregantes, resultando em redução significativa de sangramento (p=0,001), reexploração cirúrgica (p=0,002) e transfusões. 2
Estratégia de Reposição de Fatores
Uma estratégia livre de plasma fresco congelado (FFP), utilizando concentrado de complexo protrombínico e concentrado de fibrinogênio, deve ser preferida quando possível. 2
Esta abordagem demonstrou redução significativa do sangramento pós-operatório (p=0,005) e das transfusões de FFP (p=0,001). 2
As transfusões de concentrados de plaquetas permanecem insubstituíveis no cenário atual e podem ser necessárias com maior frequência quando se utiliza abordagem guiada por testes. 2
Estratégia Transfusional Restritiva
Em pacientes pós-operatórios de cirurgia cardíaca na UTI, deve-se adotar estratégia transfusional restritiva com limiar de hemoglobina entre 7,5-8,0 g/dL, reduzindo a taxa de transfusões sem aumentar morbimortalidade. 1
Três grandes ensaios clínicos randomizados e múltiplas meta-análises (incluindo 8.838-8.886 pacientes) demonstraram não-inferioridade da estratégia restritiva comparada à liberal (limiar 9,0-10,0 g/dL) em termos de mortalidade em 30 dias e 6 meses. 1
Não houve diferença significativa em eventos adversos incluindo infarto do miocárdio, arritmias, AVC, insuficiência renal aguda ou infecções entre as estratégias. 1
Indicações para Reexploração Cirúrgica
O sangramento maior (>1.000-1.500 mL nas primeiras horas ou >200-300 mL/hora persistente) é um preditor independente de mortalidade operatória (OR 3,45; IC 95% 2,78-4,28). 4
A reexploração cirúrgica está associada a mortalidade aproximadamente três vezes maior que pacientes não reoperados. 5
O tempo médio para reexploração foi 155 minutos mais longo em não-sobreviventes comparado a sobreviventes, sugerindo que a decisão de reexplorar não deve ser postergada quando indicada. 5
Fatores de Risco para Sangramento Grave
Baixa fração de ejeção, EuroSCORE elevado, procedimentos além de revascularização miocárdica isolada, tempo prolongado em circulação extracorpórea, baixo índice de massa corporal, diabetes mellitus e creatinina sérica elevada pré-operatória são preditores significativos de reexploração por sangramento. 5
A tríade mortal de sangramento maior, anemia pré-operatória e transfusões de hemácias atua com efeito multiplicativo na mortalidade operatória. 4
Prevenção de Hipotermia
A hipotermia persistente (temperatura <36°C por 2-5 horas após admissão na UTI) deve ser prevenida ativamente, pois está associada a aumento de sangramento, infecção, tempo de internação prolongado e morte. 1
Utilizar cobertores de ar forçado, elevar a temperatura ambiente da sala e aquecer fluidos de irrigação e intravenosos. 1
Armadilhas Comuns
Evitar o uso rotineiro de heparina no pós-operatório imediato devido ao risco aumentado de sangramento, reservando-a apenas para pacientes de alto risco tromboembólico (história de AVC ou ataque isquêmico transitório). 1
Não utilizar vitamina K para reversão urgente de anticoagulantes orais, pois o efeito não é imediato e pode atrasar significativamente o retorno a níveis terapêuticos de anticoagulação quando reiniciada. 1
O fator VIIa recombinante pode ser salvador em situações extremas, mas ensaios clínicos randomizados são necessários para confirmar segurança antes de uso como terapia de primeira linha. 3