What radiographic projections should be ordered for a suspected fracture of the forearm and wrist?

Proyecciones Radiográficas para Fractura de Antebrazo y Muñeca

Para la evaluación inicial de fracturas sospechadas de antebrazo y muñeca, se debe solicitar una serie mínima de 4 proyecciones radiográficas: posteroanterior (PA), lateral, oblicua a 45° en semipronación, y una proyección específica del escafoides. 1

Protocolo Radiográfico Estándar

Serie Mínima de 3 Vistas (Base)

• La proyección posteroanterior (PA) en posición neutra y rotación adecuada es fundamental para evaluar la alineación ósea 1
• La proyección lateral es esencial para demostrar desalineaciones y edema de tejidos blandos 1
• La proyección oblicua a 45° en semipronación completa la evaluación básica 1

Cuarta Proyección Crítica

• Agregar una proyección del escafoides aumenta significativamente el rendimiento diagnóstico tanto para fracturas del radio distal como para lesiones del escafoides 1
• Esta vista adicional es crucial porque las fracturas del escafoides pueden llevar a morbilidad significativa incluyendo no unión, necrosis avascular y artritis postraumática si no se detectan 1

Justificación Clínica

Por Qué 2 Vistas Son Inadecuadas

• Depender únicamente de 2 proyecciones es inadecuado para detectar fracturas en las articulaciones de las extremidades, especialmente en la muñeca 1
• Incluso las series de 3 vistas pueden perder patología importante 1

Valor de la Proyección Oblicua

• La vista oblicua revela anormalidades únicas y aumenta la confianza diagnóstica cuando se interpreta junto con las radiografías frontal y lateral 2
• En un estudio prospectivo de 1,461 exámenes, la adición de la vista oblicua cambió la interpretación en 4.8% de los casos y aumentó la confianza diagnóstica significativamente (p < 0.0001) 2

Consideraciones Técnicas Importantes

Posicionamiento del Brazo

• El posicionamiento estandarizado es crítico: el brazo debe colocarse junto al tronco con el codo flexionado a 90 grados para obtener una verdadera proyección PA 3
• Un posicionamiento inadecuado puede simular una radiografía AP cuando en realidad es PA, llevando a interpretaciones erróneas 3

Para el Antebrazo Específicamente

• Las lesiones del antebrazo pueden involucrar fracturas de los dos huesos del antebrazo o de los huesos del carpo, que a veces requieren proyecciones radiográficas específicas 4
• Una quinta vista con la muñeca en supinación (palma hacia arriba) puede ser necesaria en casos seleccionados 4

Pasos Siguientes Si las Radiografías Iniciales Son Negativas

Cuando la Sospecha Clínica Permanece Alta

• Colocar al paciente en un yeso corto de brazo y repetir las radiografías en 10-14 días 1
• O proceder directamente a resonancia magnética (RM) sin contraste intravenoso, que tiene una sensibilidad de 94.2% y especificidad de 97.7% para fracturas ocultas 1

Señales de Alarma

• Si el dolor empeora 2 semanas después de la lesión a pesar de radiografías iniciales negativas, esto es una señal de alarma que demanda imágenes avanzadas inmediatas 1
• La RM puede detectar fracturas ocultas del escafoides, contusiones óseas, lesiones ligamentarias, lesiones tendinosas y necrosis avascular temprana 1

Errores Comunes a Evitar

• No omitir la cuarta proyección (vista del escafoides) - las fracturas del escafoides perdidas tienen consecuencias graves a largo plazo 1
• No confiar en nomenclatura o posicionamiento no estandarizado - existe falta de uniformidad entre hospitales en la evaluación radiográfica del escafoides, lo que puede llevar a diagnósticos perdidos 5
• No retrasar imágenes avanzadas cuando el dolor empeora - esto puede indicar fractura oculta, lesión ligamentaria o contusión ósea que requiere diagnóstico temprano 1