If a patient had a 95% positive response to the first Selective Serotonin Reuptake Inhibitor (SSRI), will they likely respond to a second SSRI after the first one's effectiveness has worn off?

Overstappen naar een Tweede SSRI na Uitwerking van de Eerste

Een patiënt die uitstekend (95%) reageerde op de eerste SSRI heeft een redelijke maar niet gegarandeerde kans om te reageren op een tweede SSRI, met ongeveer 20-30% kans op remissie en 30% totale responspercentage bij een switch naar een ander monoaminerge antidepressivum. 1

Verwachte Uitkomsten bij SSRI-Switch

De STAR*D studie toont duidelijk aan dat na falen van een initiële SSRI (citalopram), een switch naar een andere SSRI (sertraline) of ander monoaminerge antidepressivum (bupropion, venlafaxine) de volgende resultaten oplevert: 1

• 21% bereikt remissie (volledig symptoomvrij)
• 9% bereikt respons zonder remissie (verbetering maar niet symptoomvrij)
• 58% heeft geen klinisch betekenisvolle verbetering

Alle drie de switch-medicaties (bupropion, sertraline, venlafaxine) hadden vergelijkbare uitkomsten, zonder significant verschil tussen de opties. 1

Belangrijke Nuances bij Uw Specifieke Situatie

Tachyfylaxie versus Echte Therapieresistentie

Het feit dat de eerste SSRI "is uitgewerkt" suggereert mogelijk tachyfylaxie (tolerantieontwikkeling) in plaats van primaire non-respons. 2 Dit is een belangrijk onderscheid:

• Bij tachyfylaxie kan een switch naar een SSRI met een ander farmacodynamisch profiel effectiever zijn dan bij primaire non-respons 3
• De initiële 95% respons is een positief prognostisch teken, maar biedt geen garantie voor succes met een tweede SSRI

Optimale Behandelduur voor de Tweede SSRI

Als u overschakelt naar een tweede SSRI, is een 12-weken trial noodzakelijk om zoveel mogelijk responders te identificeren: 1

• 50% van de responsen en 67% van de remissies treden pas op na 6 weken behandeling
• 33% van alle responsen (43/131 patiënten) treedt pas op na ≥9 weken behandeling
• Geen baseline kenmerken kunnen vroege van late responders onderscheiden

Praktisch Behandelalgoritme

Stap 1: Vroege Triage (Week 2)

• Meet depressiescore met gevalideerde schaal (QIDS-SR, HAM-D, of MADRS) 4
• Patiënten met ≥20% verbetering in week 2 hebben 6× meer kans op uiteindelijke respons/remissie 1
• Bij <20% verbetering: overweeg versnelde switch of augmentatie

Stap 2: Keuze van Tweede SSRI

Kies een SSRI met een ander farmacodynamisch profiel dan de eerste: 3

• Als eerste SSRI een D2 partiële agonist was (bijvoorbeeld aripiprazol-combinatie): overweeg amisulpride, risperidon, paliperidon, of olanzapine
• Voor standaard SSRI's: wissel tussen verschillende SSRI's met verschillende receptor-affiniteiten

Stap 3: Cross-Titratie Strategie

• Voer geleidelijke cross-titratie uit, rekening houdend met halfwaardetijd en receptorprofiel van beide medicaties 3
• Vermijd abrupte stopzetting vanwege risico op discontinuatiesyndroom 2

Alternatieve Strategieën bij Onvoldoende Respons

Augmentatie in plaats van Switch

Augmentatie met mirtazapine toont equivalente effectiviteit aan switching: 5

• Mirtazapine-augmentatie heeft snellere werkingsintrede (1-2 weken) vergeleken met SSRI's 5, 6
• Bijzonder nuttig bij comorbide angst of slaapstoornissen 5
• Combinatie van SSRI + mirtazapine biedt bredere neurotransmitter-dekking 5

Combinatietherapie met Psychotherapie

Recente evidence toont dat combinatie van SSRI/SNRI met dynamische interpersoonlijke therapie (16 sessies) superieur is aan medicatie alleen: 3

• Remissiepercentages: 57,5% (combinatie) versus 31,0% (medicatie alleen) (P < 0,001)
• Responspercentages: 78,7% (combinatie) versus 45,2% (medicatie alleen) (P < 0,001)

Cruciale Valkuilen om te Vermijden

Premature Conclusie van Therapieresistentie

• Echte therapieresistente depressie vereist falen van minimaal twee antidepressiva met verschillende werkingsmechanismen, elk gedurende minimaal 4 weken in adequate dosering 4
• Na slechts één SSRI-falen is de diagnose "therapieresistent" prematuur

Verificatie van Therapietrouw

• Tot 50% van patiënten met depressie is non-adherent 4
• Veel schijnbare therapiefalen zijn eigenlijk adherentie-falen 4
• Verifieer medicatie-inname voordat u concludeert dat de SSRI "is uitgewerkt"

Uitsluiten van Bipolaire Stoornis

• SSRI-monotherapie kan mood switching of gemengde kenmerken precipiteren bij onherkende bipolaire depressie 4
• Heroverweeg diagnose als er sprake is van eerdere (hypo)mane episodes of familiaire belasting

Dosisescalatie Vermijden

• Meeste studies tonen geen voordeel voor dosisescalatie versus handhaven van minimale gelicenseerde dosis 4
• Verhoogde dosis geeft verhoogd risico op bijwerkingen en discontinuatie zonder toegenomen effectiviteit 4