What is ventricular trigeminy (premature ventricular contractions occurring in a pattern of three beats)?

O que é Trigeminismo Ventricular

Trigeminismo ventricular é um padrão específico de arritmia onde contrações ventriculares prematuras (CVPs) ocorrem de forma repetitiva a cada três batimentos cardíacos, criando uma sequência característica de dois batimentos sinusais normais seguidos por uma CVP. 1

Definição Eletrocardiográfica

O trigeminismo representa um padrão de ectopia ventricular onde as CVPs aparecem em agrupamentos específicos, caracterizado por: 1

• Complexo QRS prematuro e alargado (>110 ms) que se origina dos ventrículos 1
• Ausência de onda P precedendo o complexo ventricular prematuro, diferenciando-o de batimentos atriais prematuros com aberrância 2
• Pausa compensatória após cada CVP 1
• Eixo discordante entre QRS e onda T no complexo ectópico 1

Padrões de Apresentação

O trigeminismo pode manifestar-se de duas formas distintas no monitoramento eletrocardiográfico: 3

Tipo Domo

• Encurtamento gradual dos intervalos de acoplamento das CVPs durante as salvas 3
• Ciclo regular de aproximadamente 185 ± 40 segundos 3
• Duração média das salvas de 101 ± 31 segundos 3
• Sugere mecanismo de parasistolia ventricular 3

Tipo Horizontal

• Intervalos de acoplamento fixos durante as salvas 3
• Ciclo irregular de aproximadamente 210 ± 63 segundos 3
• Duração média das salvas de 98 ± 41 segundos 3

Significado Clínico e Avaliação de Risco

A importância clínica do trigeminismo depende fundamentalmente da frequência e do contexto cardíaco subjacente:

CVPs Ocasionais (< 10% dos batimentos)

• Geralmente benignas em corações estruturalmente normais 4, 5
• Não requerem tratamento específico na ausência de sintomas 4

CVPs Frequentes (> 10% dos batimentos)

• Podem causar fadiga e dispneia aos esforços 4
• Requerem investigação para doença cardíaca estrutural 5

CVPs Muito Frequentes (> 20% dos batimentos)

• Risco de desenvolvimento de cardiomiopatia induzida por CVPs 4, 5
• Podem levar à insuficiência cardíaca 4
• Indicação para tratamento agressivo 4

Investigação Diagnóstica Obrigatória

Todo paciente com trigeminismo ventricular deve ser submetido a avaliação específica para: 2

• ECG de 12 derivações em ritmo sinusal para buscar evidências de cardiopatia estrutural (bloqueios de ramo, hipertrofia ventricular, ondas Q) 2
• Ecocardiograma para avaliar função ventricular e anormalidades estruturais 2
• Medição cuidadosa do intervalo QT durante períodos de ritmo sinusal para excluir canalopatias 2
• Holter de 24 horas para quantificar a carga de CVPs e identificar padrões noturnos 6
• Teste ergométrico quando sintomas associados ao esforço ou suspeita de doença isquêmica 2

Contextos de Alto Risco que Exigem Atenção Especial

Doença Cardíaca Isquêmica

• A frequência e complexidade das CVPs correlacionam-se com mortalidade 5
• Taquicardia ventricular não sustentada (≥3 batimentos) em pacientes pós-infarto com fração de ejeção ≤40% tem significado prognóstico importante 7

Insuficiência Cardíaca

• CVPs não fornecem informação prognóstica incremental significativa além das variáveis clínicas 5
• Taquicardia ventricular não sustentada não deve guiar intervenções terapêuticas isoladamente 5

Cardiomiopatia Induzida por CVPs

• Conceito emergente onde a supressão farmacológica das CVPs melhora a disfunção sistólica ventricular esquerda 5
• Deve ser considerada quando CVPs muito frequentes coexistem com disfunção ventricular 5

Armadilhas Clínicas Importantes

Não subestime CVPs em pacientes com sono inadequado - a privação de sono ativa o sistema nervoso simpático, que é gatilho bem estabelecido para arritmias ventriculares 6

Investigue apneia do sono - arritmias noturnas, incluindo CVPs, ocorrem em até 50% dos pacientes com apneia do sono 6

Não confunda com bradicardia sinusal - períodos longos de bigeminismo atrial bloqueado podem simular bradicardia sinusal; a distinção é crucial pois bigeminismo bloqueado é benigno enquanto bradicardia severa pode acompanhar doença sistêmica 2

Atenção ao déficit de pulso - pacientes com bigeminismo e trigeminismo podem apresentar bradicardia efetiva, déficit de pulso apical-radial e hipertensão relativa com pressão de pulso ampla 2

Abordagem Terapêutica

Trate primeiro as causas reversíveis antes de escalar para terapia antiarrítmica ou ablação: 6

• Corrija distúrbios eletrolíticos
• Aborde privação de sono e trate apneia do sono subjacente 6
• Considere betabloqueadores que servem duplo propósito: suprimem CVPs e reduzem ativação simpática 6
• Tratamento antiarrítmico farmacológico deve ser considerado em CVPs frequentes 4
• Ablação por cateter é opção efetiva de tratamento 4