Manejo del Adulto Joven con Síntomas Psicóticos Agudos y Consumo Reciente de Cocaína
En un adulto joven con síntomas psicóticos agudos y consumo reciente de cocaína, el manejo inicial debe enfocarse en proporcionar un ambiente seguro, observación clínica, y uso de benzodiazepinas para la agitación, evitando antipsicóticos hasta que se aclare si los síntomas son transitorios relacionados con la intoxicación o representan una psicosis persistente que requiere tratamiento antipsicótico.
Evaluación Inicial y Diferenciación Diagnóstica
Determinar el Patrón Temporal de los Síntomas
El paso diagnóstico más crítico es establecer la relación temporal entre el consumo de cocaína y la aparición de los síntomas psicóticos mediante una historia detallada del uso de sustancias y evaluación longitudinal 1, 2, 3.
Obtenga información específica sobre: la última vez que usó cocaína, la cantidad consumida, la vía de administración (intravenosa tiene mayor riesgo), la duración total del consumo, y si hubo actividad convulsiva después del último uso 4, 3, 5.
Los síntomas psicóticos inducidos por cocaína típicamente son transitorios y se resuelven dentro de días a semanas con la abstinencia, aunque hasta 40% de usuarios pueden experimentar síntomas psicóticos 6, 3, 7.
Considere la posibilidad de psicosis postictal inducida por cocaína si el paciente tuvo convulsiones después del último uso y desarrolló psicosis aproximadamente una semana después, ya que esta condición puede no responder a antipsicóticos y requiere benzodiazepinas 4.
Exclusión de Causas Médicas Secundarias
Descarte sistemáticamente causas médicas mediante historia dirigida, examen físico y pruebas de laboratorio basadas en la presentación clínica, incluyendo: delirium, lesiones del SNC, trastornos metabólicos, trastornos endocrinos, enfermedades autoinmunes, procesos neoplásicos/paraneoplásicos, trastornos neurológicos, infecciones, trastornos genéticos o metabólicos, y deficiencias nutricionales 1, 2.
Obtenga toxicología de orina para confirmar el uso reciente de cocaína y detectar otras sustancias, aunque los resultados raramente cambian el manejo inmediato 1.
Manejo Agudo de la Agitación y Síntomas Psicóticos
Tratamiento Farmacológico Inicial
Para pacientes con signos de intoxicación aguda por cocaína (euforia, taquicardia, hipertensión), las benzodiazepinas solas o en combinación con nitroglicerina son el tratamiento de primera línea para manejar la hipertensión, taquicardia y agitación debido a sus efectos sobre las manifestaciones centrales y periféricas de la intoxicación aguda 1.
Evite los betabloqueadores en pacientes con signos de intoxicación aguda por cocaína, ya que pueden resultar en estimulación alfa no opuesta con empeoramiento del vasoespasmo coronario 1.
El uso a corto plazo de benzodiazepinas como adyuvantes puede ayudar a estabilizar la situación clínica en pacientes agudamente psicóticos y agitados 1.
Si los síntomas psicóticos persisten después de varios días de abstinencia y observación, considere iniciar tratamiento antipsicótico 6, 3.
Período de Observación
Proporcione un ambiente seguro y observe al paciente durante al menos 3 semanas mientras mantiene la abstinencia de cocaína, ya que los síntomas psicóticos transitorios típicamente se resuelven con la abstinencia 7.
Existe una correlación significativa entre la reducción de la dosis de cocaína y la disminución de los síntomas psicóticos (r² = 0.49, p < 0.012) 7.
Tratamiento Antipsicótico si los Síntomas Persisten
Selección e Inicio de Antipsicóticos
Si los síntomas psicóticos persisten después de un período de abstinencia, inicie un antipsicótico atípico como risperidona o olanzapina, ya que son preferidos sobre los neurolépticos tradicionales por su mejor tolerabilidad 2, 8.
Para adultos jóvenes, comience con risperidona 2 mg/día o olanzapina 7.5-10 mg/día, con titulación gradual según la tolerancia 9, 10.
La terapia antipsicótica debe implementarse durante un período no menor de 4 a 6 semanas usando dosis adecuadas antes de determinar la eficacia 1.
Evite dosis excesivas durante la fase temprana del tratamiento, ya que generalmente no acelera la recuperación y más a menudo resulta en dosis innecesariamente excesivas y efectos secundarios 1.
Consideración Especial: Psicosis Postictal Inducida por Cocaína
Si sospecha psicosis postictal inducida por cocaína (historia de convulsiones post-cocaína seguidas de psicosis una semana después), agregue clonazepam 1 mg dos veces al día al régimen de tratamiento, ya que esta condición puede no responder solo a antipsicóticos 4.
Esta condición es subdiagnosticada y puede llevar a psicosis crónica si no se trata adecuadamente 4.
Factores de Riesgo para Psicosis Inducida por Cocaína
Los pacientes con mayor riesgo de desarrollar psicosis inducida por cocaína incluyen: varones, mayor gravedad y duración del uso de cocaína, uso intravenoso, índice de masa corporal más bajo, dependencia de cannabis comórbida, trastorno de personalidad antisocial, y comorbilidad con TDAH 3, 5.
La prevalencia de psicosis inducida por cocaína puede ser tan alta como 86.5% en algunos entornos 5.
Tratamiento a Largo Plazo y Prevención de Recaídas
Abordaje del Trastorno por Uso de Sustancias Subyacente
El tratamiento psicosocial para la dependencia de cocaína tiene una base de evidencia sólida y es el enfoque de tratamiento de primera línea óptimo para reducir las tasas de psicosis entre individuos que usan cocaína 6.
La prevención de la recaída de cocaína es el medio más directo de prevenir la recurrencia de síntomas y síndromes psicóticos 6.
Manejo de Síntomas Psicóticos Persistentes
Para pacientes con psicosis recurrente y persistente, incluso en ausencia de uso de cocaína, el manejo a largo plazo puede incluir tanto tratamiento conductual para prevenir la reanudación del uso de cocaína como tratamiento farmacológico dirigido a los síntomas psicóticos 6.
El tratamiento de trastornos psiquiátricos comórbidos, incluyendo depresión y ansiedad, es importante como medio de prevenir la recaída al uso de cocaína 6.
Trampas Comunes a Evitar
No inicie antipsicóticos inmediatamente en pacientes con intoxicación aguda por cocaína, ya que muchos síntomas psicóticos son transitorios y se resolverán con la abstinencia 6, 3, 7.
No use betabloqueadores en pacientes con signos de intoxicación aguda por cocaína debido al riesgo de potenciar el vasoespasmo coronario 1.
No asuma que todos los síntomas psicóticos en usuarios de cocaína son inducidos por sustancias; algunos pacientes pueden tener un trastorno psicótico primario que requiere evaluación longitudinal 1, 2, 3.
No pase por alto la posibilidad de psicosis postictal si hay historia de convulsiones post-cocaína, ya que esta condición requiere benzodiazepinas además de antipsicóticos 4.