What is the optimal treatment plan for a 30-year-old patient with a 10-year history of taking cipramil (citalopram) for anxiety and obsessive-compulsive disorder (OCD), who has experienced unstable mood and functionality despite medication adjustments, including a recent increase to 60mg and subsequent decrease to 52mg due to adverse effects?

Behandelplan voor Therapieresistente OCD met Instabiele Respons op Citalopram

Deze patiënt vertoont een patroon van inadequate medicatietrials door te frequente dosisaanpassingen en te korte evaluatieperiodes, wat moet worden gecorrigeerd voordat echte therapieresistentie kan worden vastgesteld. 1

Primaire Probleem: Inadequate Trial Methodologie

De kern van het probleem is niet therapieresistentie, maar een cyclus van voortijdige dosiswijzigingen die accurate beoordeling van respons verhindert:

• Inadequate trials worden gekenmerkt door onvoldoende dosis of duur, wat leidt tot een patroon van schijnbare "non-respons" en onnodige medicatiewisselingen 1
• De patiënt heeft nooit een volledige 8-12 weken op een stabiele dosis voltooid, wat de minimale duur is voor adequate beoordeling van SSRI-respons bij OCD 2, 3
• Het verhogen naar 60 mg na slechts 3 weken op 52 mg, gevolgd door verlaging na 10 dagen, illustreert dit probleem perfect 1

Cruciale waarschuwing: Uitkomsten van medicatietrials die niet adequaat zijn in dosis of duur zijn moeilijk te interpreteren, en een patiënt kan ten onrechte als "non-responder" worden beschouwd 1

Onmiddellijke Behandelstrategie

Stabiliseer de Huidige Dosis (52 mg)

Handhaaf 52 mg citalopram voor minimaal 8-12 weken zonder verdere aanpassingen, tenzij er ernstige bijwerkingen optreden 2, 3:

• De "goede dagen" (5-6 dagen in 6-7 weken) suggereren mogelijk begin van respons, maar dit kan niet worden beoordeeld zonder stabiele dosering 3
• Lineaire verbetering in totaal functioneren ondanks dips is een positief teken dat tijd nodig heeft om te consolideren 1
• Patiënten met langere OCD-duur (10 jaar) hebben vaak langere tijd nodig om te responderen 3

Herken OCD-Gedreven Medicatiezoekgedrag

De voorschrijver moet onderscheid maken tussen legitieme bijwerkingen en OCD-gedreven gedrag 1:

• Het verhogen van de dosis door de patiënt zelf naar 52 mg en vervolgens naar 60 mg kan deel uitmaken van de OCD zelf (dwangmatig zoeken naar "perfecte" dosis) 1
• De "donkere gedachten" na 10 dagen op 60 mg kwamen te vroeg om echte medicatie-gerelateerde verslechtering te zijn - dit kan anticipatie-angst of OCD-symptomen zijn 1
• Dit switchgedrag vereist directe therapeutische interventie, geen accommodatie 1

Psycho-educatie en Verwachtingsmanagement

Educeer de patiënt en familie dat 1:

• Het voltooien van een adequate trial geeft de beste kans om te profiteren van een enkel medicijn 1
• Voortijdig switchen voorkomt accurate beoordeling 1
• Fluctuaties in symptomen gedurende weken 4-8 zijn normaal en betekenen niet dat de medicatie niet werkt 1
• De acute fase van behandeling omvat frequente dosisaanpassingen om respons te maximaliseren, maar dit moet systematisch gebeuren, niet reactief 1

Cognitieve Gedragstherapie is Essentieel

Voeg onmiddellijk CGT met Exposure and Response Prevention (ERP) toe als dit nog niet is geïmplementeerd 2:

• Meta-analyses tonen dat CGT grotere effectgroottes heeft dan farmacologische augmentatie alleen 2
• Voor OCD is beginnen met CGT of gecombineerde behandeling de beste eerste optie 1
• Patiëntadherentie aan tussen-sessie ERP-huiswerk is de sterkste voorspeller van goede uitkomsten 2
• CGT kan helpen om het OCD-gedreven medicatiezoekgedrag direct aan te pakken 1

Tijdlijn voor Verwachte Stabiliteit

Op basis van de huidige situatie (eind week 6/begin week 7 op 52 mg):

• Evalueer respons pas na week 12-14 op stabiele 52 mg dosis 2, 3
• Sommige patiënten met langere OCD-duur en eerdere behandelingen tonen vertraagde respons 3
• De onderhoudfase begint pas nadat de patiënt enig voordeel heeft ervaren en de periode van acute bijwerkingen is gepasseerd 1

Als Echte Therapieresistentie Blijkt (Na Adequate Trial)

Alleen als na 12 weken op 52-60 mg met bevestigde therapietrouw er <25% verbetering is op Y-BOCS 2:

Eerste Augmentatiestrategieën:

• Risperidon of aripiprazol hebben het sterkste bewijs voor SSRI-resistente OCD (ongeveer een derde van patiënten toont klinisch betekenisvolle respons) 2
• N-acetylcysteïne heeft het sterkste bewijs onder glutamaterge middelen 2

Alternatieve Farmacologische Strategieën:

• Overweeg overstappen naar een andere SSRI (sertraline, paroxetine, fluvoxamine) of clomipramine 2
• Clomipramine is gereserveerd als tweede- of derdelijnsmiddel specifiek voor therapieresistente OCD 2
• Hogere SSRI-doses worden typisch gebruikt voor OCD dan voor andere angststoornissen 2

Monitoring Gedurende de Komende Weken

• Maak geen verdere dosisaanpassingen op basis van vroege bijwerkingen of gebrek aan respons vóór week 12 1
• Monitor voor serotonerge effecten, vooral als augmentatie wordt overwogen 2
• Gebruik gestandaardiseerde meetinstrumenten (Y-BOCS) om respons objectief te volgen 1

Langetermijnbehandeling

• Onderhoudsbehandeling voor 12-24 maanden na het bereiken van remissie vanwege hoge terugvalpercentages 2
• De frequentie van bezoeken tijdens de onderhoudsfase weerspiegelt de doelen van het behouden van respons en therapietrouw 1

Conclusie voor deze patiënt: Het huidige "gebrek aan stabiliteit" is waarschijnlijk het resultaat van inadequate trialmethodologie, niet echte therapieresistentie. De behandeling moet zich richten op het stabiliseren van 52 mg voor 8-12 weken, het toevoegen van CGT met ERP, en het aanpakken van het OCD-gedreven medicatiezoekgedrag voordat verdere farmacologische interventies worden overwogen. 1, 2