What studies to order in a patient with suspected hyperprolactinemia?

Estudios a Solicitar ante Hiperprolactinemia

Confirme la hiperprolactinemia con una segunda medición de prolactina sérica (preferiblemente en ayunas por la mañana), descarte causas secundarias (medicamentos, hipotiroidismo, embarazo), mida LH, y solicite RMN hipofisaria si la prolactina está significativamente elevada o si hay síntomas de efecto de masa. 1

Confirmación Diagnóstica Inicial

Medición de Prolactina

• Confirme con una segunda medición de prolactina sérica, preferiblemente en ayunas por la mañana, para excluir elevaciones por estrés o pulsátiles 1
• Una sola muestra de sangre tomada en cualquier momento del día es suficiente para la evaluación inicial 2
• Para elevaciones modestas de prolactina, considere mediciones seriadas con muestras tomadas cada 20-60 minutos a través de un catéter permanente para diferenciar hiperprolactinemia relacionada con estrés de enfermedad orgánica 1, 3
  • Los estudios muestran que hasta 68% de pacientes con prolactina elevada inicial no tienen hiperprolactinemia confirmada cuando se realiza muestreo seriado en reposo 3

Exclusión de Causas Secundarias (Obligatorio Antes de Imagen)

• Revise todos los medicamentos, especialmente antipsicóticos y otros antagonistas dopaminérgicos 1
• Descarte embarazo en mujeres en edad fértil 1, 4
• Mida TSH para excluir hipotiroidismo primario, que puede causar hiperprolactinemia 1, 2, 5
• Evalúe función renal y hepática, ya que enfermedad renal crónica y enfermedad hepática severa pueden causar hiperprolactinemia 5

Estudios de Laboratorio Adicionales

Evaluación Hormonal

• Mida niveles de hormona luteinizante (LH) en todos los pacientes con hiperprolactinemia confirmada 1, 2
• En hombres con testosterona total <150 ng/dL combinada con LH baja/normal-baja, considere RMN hipofisaria independientemente del nivel de prolactina 1
• Mida estradiol en pacientes masculinos con síntomas mamarios o ginecomastia 1
• Evalúe niveles de IGF-1 para descartar hipersecreción mixta de prolactina y hormona de crecimiento 1

Evaluación de Macroprolactinemia

• Evalúe macroprolactinemia en pacientes con elevaciones leves o incidentales de prolactina, especialmente si están asintomáticos 1, 2
• La macroprolactinemia está presente en 10-40% de pacientes con hiperprolactinemia y puede no requerir tratamiento 1, 5
• Esto es particularmente importante cuando hay discrepancia entre niveles de prolactina y síntomas clínicos 6, 7

Consideración del "Efecto Hook"

• En pacientes con lesiones hipofisarias grandes pero niveles de prolactina solo modestamente elevados, considere diluciones seriadas del suero para medir prolactina y descartar el "efecto hook" 1, 2, 5
• Este fenómeno ocurre en aproximadamente 5% de macroprolactinomas donde concentraciones extremadamente altas saturan el inmunoensayo, produciendo mediciones falsamente bajas 5, 6

Estudios de Imagen

Indicaciones para RMN Hipofisaria

• Solicite RMN hipofisaria cuando los niveles de prolactina estén significativamente elevados, sugiriendo un prolactinoma 1, 2
  • Niveles de prolactina >4,000 mU/L o 188 μg/L típicamente indican necesidad de imagen 2
  • Prolactina >250 μg/L generalmente indica macroadenoma 6
  • Niveles que exceden 10 veces el límite superior normal hacen el diagnóstico de adenoma de prolactina extremadamente probable 4
• Realice RMN independientemente del nivel de prolactina si hay síntomas visuales o signos de efecto de masa 2
• En hombres con testosterona total <150 ng/dL y LH baja/normal-baja, la RMN está indicada 1

Especificaciones Técnicas de la RMN

• La RMN debe incluir cortes coronales ponderados en T1 y T2, con o sin gadolinio 4
• Para lesiones grandes, la inyección de gadolinio con cortes sagitales y axiales es esencial 4

Algoritmo de Decisión Clínica

Para hiperprolactinemia moderada (la más común en la práctica):

1. Confirme con segunda medición
2. Revise medicamentos exhaustivamente
3. Descarte embarazo, hipotiroidismo, enfermedad renal/hepática
4. Si prolactina <5 veces el límite superior normal y asintomático, considere macroprolactinemia antes de imagen
5. Si persiste elevación sin causa identificada, proceda con RMN

Para hiperprolactinemia marcada (>10 veces límite superior normal):

• Proceda directamente a RMN después de confirmar medición, ya que el diagnóstico de prolactinoma es extremadamente probable 4

Trampas Comunes a Evitar

• No pase por alto el "efecto hook": niveles falsamente bajos de prolactina en tumores grandes debido a saturación del ensayo 1, 5
• No ignore la macroprolactinemia: puede no requerir tratamiento y evita estudios y terapias innecesarias 1, 3
• No solicite RMN antes de descartar causas secundarias en casos de elevación moderada 4
• Refiera al endocrinólogo pacientes con niveles de prolactina persistentemente elevados de etiología desconocida 1