Kolesistitte Moksifloksasin Kullanımı
Moksifloksasin, stabil hastalarda toplum kökenli akut kolesistit tedavisinde monoterapi olarak kullanılabilir, ancak beta-laktam/beta-laktamaz inhibitör kombinasyonları veya sefalosporin bazlı rejimler birinci sıra tercih olarak önerilmektedir. 1
Kılavuz Önerileri ve Tedavi Algoritması
Birinci Sıra Tedavi Seçenekleri
Toplum kökenli kolesistit için antibiyotik seçimi hasta stabilitesine göre yapılmalıdır:
Stabil Hastalarda:
- Birinci tercih: Amoksisilin/klavulanat veya seftriakson + metronidazol 1
- İkinci tercih: Moksifloksasin monoterapi (sadece stabil hastalarda) 1
- Beta-laktam alerjisi durumunda: Moksifloksasin monoterapi uygun bir seçenektir 1
İnstabil/Kritik Hastalarda:
- Piperasilin/tazobaktam veya sefepim + metronidazol tercih edilmelidir 1
- Moksifloksasin bu hasta grubunda önerilmez 1
Moksifloksasinin Avantajları
Moksifloksasin kolesistit tedavisinde bazı farmakolojik avantajlara sahiptir:
- Geniş spektrum: Hem aerobik hem de anaerobik bakterilere karşı etkilidir, %90 Bacteroides duyarlılığı gösterir 2
- Mükemmel doku penetrasyonu: Safra kesesi duvarına, gastrointestinal mukozaya, abdominal eksüdaya ve apse sıvısına yüksek konsantrasyonlarda ulaşır 1, 2, 3
- Monoterapi olarak kullanım: Siprofloksasin ve levofloksasinden farklı olarak, anaerobik kapsam için metronidazol kombinasyonuna gerek yoktur 2
- Kolay uygulama: IV'den oral sekansiyel tedaviye geçiş güvenli ve etkilidir 1
Klinik Etkinlik Verileri
Moksifloksasinin kolesistit tedavisindeki etkinliği randomize kontrollü çalışmalarla desteklenmiştir:
- Komplike intra-abdominal enfeksiyonlarda %89,5-96,5 klinik iyileşme oranı gösterilmiştir 1
- Kolesistit spesifik alt grup analizinde %100 başarı oranı (moksifloksasin) vs %96,9 (ertapenem) bildirilmiştir 1
- Ertapenem ile non-inferiority gösterilmiştir 1
Önemli Kısıtlamalar ve Dikkat Edilmesi Gerekenler
Direnç Profili Kritik Öneme Sahiptir
Moksifloksasin kullanımı yerel direnç paternlerine göre değerlendirilmelidir:
- Escherichia coli'de florokinolon direnci >%20 olan bölgelerde (Çin, Hindistan, Tayland, Vietnam gibi) moksifloksasin birinci sıra tedavi olarak önerilmez 1
- Florokinolon direnci <%20 ve ESBL üreten Enterobacteriaceae <%10 olan bölgelerde (Taiwan gibi) uygun birinci sıra tedavi olarak kabul edilir 1
- Türkiye'deki yerel direnç paternleri değerlendirilmeli ve buna göre karar verilmelidir 1
Bakteremi ve Sepsis Durumunda Yaklaşım
Kolesistite bağlı bakteremi veya sepsis gelişen hastalarda moksifloksasin monoterapisi uygun değildir:
- Bilier sepsis mortalitesi %35'e ulaşabilir ve ilk saat içinde geniş spektrumlu IV antibiyotik başlanması zorunludur 4
- Bu durumda piperasilin/tazobaktam 4g/0,5g IV her 6 saatte bir tercih edilmelidir 4
- Oral antibiyotikler bakteremi durumunda yeterli serum bakterisidal konsantrasyonlara ulaşamaz 4
Kaynak Kontrolü Mutlaka Gereklidir
- Antibiyotik tedavisi tek başına yeterli değildir; kolesistektomi kesin kaynak kontrolü için zorunludur 4, 5
- Cerrahi, hemodinamik stabilizasyon sonrası mümkün olan en kısa sürede yapılmalıdır 4
Tedavi Süresi
- Hafif-orta şiddette kolesistit ve yeterli kaynak kontrolü sonrası: maksimum 4 gün antibiyotik 5
- Şiddetli (Tokyo Grade III) kolesistit: maksimum 4 gün, muhtemelen daha kısa süre yeterlidir 5
- İntraoperatif kültürler alınmalı ve duyarlılık testlerine göre tedavi daraltılmalıdır 1, 4
Yaygın Hatalar ve Bunlardan Kaçınma
Hata: Kritik hastalarda veya bakteremi varlığında moksifloksasin monoterapisi kullanmak
Hata: Yüksek florokinolon direnci olan bölgelerde empirik moksifloksasin başlamak
- Çözüm: Yerel direnç paternleri mutlaka değerlendirilmeli, >%20 direnç varsa alternatif ajanlar kullanılmalıdır 1
Hata: Cerrahi kaynak kontrolü olmadan uzun süreli antibiyotik tedavisi vermek
Hata: Florokinolonların uzun süreli kullanımı
- Çözüm: ESBL üreten Enterobacteriaceae ve MRSA için selektif baskı oluşturduğundan uzun süreli kullanımdan kaçınılmalıdır 2