Manejo de Triglicéridos de 400 mg/dL
Recomendación Principal
Para un paciente con triglicéridos de 400 mg/dL, debe implementar modificaciones intensivas del estilo de vida inmediatamente, evaluar causas secundarias (especialmente diabetes no controlada, hipotiroidismo y consumo de alcohol), e iniciar terapia con estatinas si el riesgo cardiovascular es ≥7.5% o si existe diabetes. 1, 2
Clasificación y Evaluación del Riesgo
Un nivel de triglicéridos de 400 mg/dL se clasifica como hipertrigliceridemia moderada (200-499 mg/dL), que está asociada con un riesgo cardiovascular aumentado pero está por debajo del umbral de riesgo inmediato de pancreatitis aguda (≥500 mg/dL). 1, 3
Antes de iniciar cualquier tratamiento farmacológico, debe evaluar causas secundarias: diabetes no controlada, hipotiroidismo, enfermedad renal, enfermedad hepática, consumo excesivo de alcohol, y medicamentos que elevan triglicéridos (diuréticos tiazídicos, betabloqueadores, estrógenos, corticosteroides, antirretrovirales, antipsicóticos). 1, 2
Debe calcular el colesterol no-HDL (colesterol total menos colesterol HDL) con una meta de <130 mg/dL, ya que este se convierte en un objetivo lipídico secundario importante cuando los triglicéridos están elevados. 1, 4
Modificaciones del Estilo de Vida (Primera Línea Obligatoria)
Pérdida de Peso
- Objetivo: reducción del 5-10% del peso corporal, lo cual produce una disminución del 20% en los triglicéridos—esta es la intervención de estilo de vida más efectiva. 1, 5
- En algunos pacientes, la pérdida de peso puede reducir los triglicéridos hasta en un 50-70%. 1
Modificaciones Dietéticas Específicas
- Restricción de azúcares añadidos a <6% de las calorías diarias totales, ya que el consumo de azúcar aumenta directamente la producción hepática de triglicéridos. 1
- Limitar la grasa total al 30-35% de las calorías diarias totales. 1
- Restringir las grasas saturadas a <7% de la ingesta energética total, reemplazándolas con grasas monoinsaturadas o poliinsaturadas. 1, 4
- Aumentar la fibra soluble a >10 g/día de fuentes como avena, frijoles y vegetales. 1
- Consumir ≥2 porciones por semana de pescado graso rico en omega-3 (salmón, trucha, sardinas). 1
Alcohol
- Eliminación completa o limitación drástica del consumo de alcohol, ya que incluso 1 onza diaria aumenta los triglicéridos en 5-10%. 1, 2
- El alcohol tiene efectos sinérgicos cuando se combina con comidas altas en grasas saturadas. 1
Actividad Física
- Realizar ≥150 minutos/semana de actividad aeróbica de intensidad moderada (o 75 minutos/semana de actividad vigorosa), lo cual reduce los triglicéridos aproximadamente en un 11%. 1, 3
Terapia Farmacológica
Estatinas como Primera Línea Farmacológica
Para pacientes de 40-75 años con hipertrigliceridemia moderada (150-499 mg/dL) y riesgo ASCVD a 10 años ≥7.5%, o con diabetes, debe iniciar terapia con estatinas de intensidad moderada a alta como primera línea farmacológica. 1, 3
- Las estatinas proporcionan una reducción del 10-30% en triglicéridos de manera dosis-dependiente, además de beneficio cardiovascular comprobado. 1, 3
- Meta de LDL-C: <100 mg/dL (o <70 mg/dL para pacientes de muy alto riesgo). 1
- Opciones: atorvastatina 10-20 mg o rosuvastatina 5-10 mg diariamente. 1
Cuándo NO Iniciar Estatinas Inmediatamente
- Si el riesgo ASCVD a 10 años es 5% a <7.5%, debe tener una discusión médico-paciente sobre el inicio de estatinas, ya que los triglicéridos persistentemente elevados ≥175 mg/dL constituyen un factor que aumenta el riesgo cardiovascular. 1
- Si el riesgo es <5% y no hay diabetes, enfoque en modificaciones intensivas del estilo de vida por 3 meses antes de considerar farmacoterapia. 1
Terapia Adicional si los Triglicéridos Permanecen Elevados
Si los triglicéridos permanecen >200 mg/dL después de 3 meses de modificaciones optimizadas del estilo de vida y terapia con estatinas, considere agregar ácidos grasos omega-3 de prescripción (icosapent etil 2-4g diarios). 1, 3
- Icosapent etil está indicado específicamente para pacientes con triglicéridos ≥150 mg/dL en terapia con estatinas maximamente tolerada que tienen enfermedad cardiovascular establecida O diabetes con ≥2 factores de riesgo cardiovascular adicionales. 1
- El ensayo REDUCE-IT demostró una reducción del 25% en eventos cardiovasculares adversos mayores (número necesario a tratar = 21). 1, 3
- Debe monitorear el riesgo aumentado de fibrilación auricular con icosapent etil. 1
Cuándo Considerar Fibratos
Los fibratos NO son primera línea para triglicéridos de 400 mg/dL a menos que las estatinas estén contraindicadas o el paciente tenga hipertrigliceridemia aislada con HDL bajo. 1, 2
- Los fibratos están reservados principalmente para triglicéridos ≥500 mg/dL para prevenir pancreatitis aguda. 1, 2, 3
- Si se considera fenofibrato en combinación con estatinas, use dosis más bajas de estatinas para minimizar el riesgo de miopatía, particularmente en pacientes >65 años o con enfermedad renal. 1, 2
Monitoreo y Seguimiento
- Reevaluar el panel lipídico en ayunas en 6-12 semanas después de implementar modificaciones del estilo de vida. 1
- Reevaluar lípidos 4-8 semanas después de iniciar o ajustar la terapia con estatinas. 1
- Si se agrega fenofibrato, monitorear función renal dentro de 3 meses después del inicio y cada 6 meses posteriormente. 1, 2
- Monitorear síntomas musculares y considerar niveles de creatina quinasa (CPK) si se usa terapia combinada. 1
Metas del Tratamiento
- Meta primaria: reducir triglicéridos a <200 mg/dL (idealmente <150 mg/dL) para reducir el riesgo cardiovascular. 1, 4
- Meta secundaria: colesterol no-HDL <130 mg/dL. 1, 4
- Meta terciaria: LDL-C <100 mg/dL para pacientes con riesgo elevado (o <70 mg/dL para pacientes de muy alto riesgo). 1
Errores Comunes a Evitar
- NO retrase las estatinas mientras intenta solo modificaciones del estilo de vida en pacientes de alto riesgo (riesgo ASCVD ≥7.5% o diabetes)—la optimización del estilo de vida y la farmacoterapia deben ocurrir simultáneamente, no secuencialmente. 1, 3
- NO inicie con monoterapia de fibratos cuando los triglicéridos son 200-499 mg/dL—las estatinas son primera línea si hay riesgo cardiovascular elevado. 1, 3
- NO use suplementos de omega-3 de venta libre esperando beneficio cardiovascular—solo las formulaciones de prescripción (icosapent etil) han demostrado reducción de eventos cardiovasculares. 1
- NO ignore las causas secundarias—la diabetes no controlada es frecuentemente el impulsor principal de la hipertrigliceridemia severa, y optimizar el control glucémico puede reducir los triglicéridos en 20-50% independientemente de los medicamentos lipídicos. 1, 2
- NO combine gemfibrozil con estatinas—use fenofibrato si se necesita terapia combinada, ya que tiene un perfil de seguridad significativamente mejor. 1, 2