Obstrucción e Íleo Intestinal en Pediatría
Definición y Etiología
La obstrucción intestinal en niños es un bloqueo mecánico o funcional del lumen intestinal que impide el paso normal del contenido intestinal, requiriendo reconocimiento urgente e intervención para prevenir complicaciones potencialmente mortales incluyendo isquemia, perforación y shock séptico 1.
Causas según edad y localización:
Neonatos (primeros días de vida):
- Atresia duodenal/yeyunal: Causa más frecuente de obstrucción proximal, presentándose con vómito bilioso en las primeras 48 horas 2, 3, 4
- Malrotación con vólvulo de intestino medio: Emergencia quirúrgica que debe descartarse en todo neonato con vómito bilioso 1, 4, 5
- Ano imperforado: Causa más común de obstrucción congénita del tracto digestivo (41% de casos) 6
- Enterocolitis necrotizante: Especialmente en prematuros 2, 4
- Íleo meconial: Asociado a fibrosis quística 3, 4
- Síndrome de tapón meconial: Obstrucción distal funcional 3, 4
- Enfermedad de Hirschsprung: Falla en el paso de meconio 3
- Hernia interna por defecto mesentérico congénito: Causa rara pero importante 7
Lactantes y niños mayores:
- Adherencias postquirúrgicas: Representan 55-75% de todas las obstrucciones de intestino delgado en población general, con historia de cirugía abdominal previa teniendo 85% de sensibilidad y 78% de especificidad para predecir obstrucción adhesiva 2, 1, 8, 9
- Hernias incarceradas: Causa principal que puede pasarse por alto fácilmente 1
- Invaginación intestinal: Causa común en lactantes de 6-36 meses 3
- Malrotación sintomática tardía: Puede presentarse con dolor abdominal crónico o vómito intermitente 5
- Neoplasias: Causan 5-10% de obstrucciones de intestino delgado 9
- Enfermedad de Crohn: Causa estenosis en niños mayores 8, 9
Factores de Riesgo
- Cirugía abdominal previa: Mayor predictor de obstrucción adhesiva 2, 9
- Prematuridad extrema: Aumenta significativamente el riesgo de complicaciones postoperatorias (p=0.001) 5
- Anomalías congénitas asociadas: Especialmente cardíacas, aumentan morbimortalidad 3
- Retraso en el diagnóstico: Factor crítico que aumenta morbilidad y mortalidad 3, 4
- Fibrosis quística: Predispone a íleo meconial 3
Cuadro Clínico
Presentación según edad:
Neonatos:
- Vómito bilioso dentro de las primeras 48 horas de vida: Signo ominoso que sugiere obstrucción intestinal y en algunos casos necesidad de cirugía urgente 2, 4
- Falla en el paso de meconio: Sugiere obstrucción distal 2, 3
- Distensión abdominal: Más prominente en obstrucciones distales 2, 4
- Vómito con meconio o colostro amarillo: Típico de obstrucción distal 2
- Heces con sangre: Puede indicar vólvulo con isquemia 7
Lactantes y niños (hasta 5 años):
- Vómito: Síntoma más común, más temprano y prominente en obstrucciones proximales 1, 5
- Distensión abdominal: Menos prominente en obstrucciones proximales 1
- Ausencia de evacuaciones y gases: Cierre intestinal completo 2
Niños mayores (6-15 años):
- Dolor abdominal: Síntoma predominante en este grupo etario 5
- Vómito intermitente: Puede ser no bilioso inicialmente 3
- Constipación crónica: Puede sugerir vólvulo en dolichosigma 2
Signos de alarma que requieren cirugía urgente:
- Signos de isquemia/perforación: Peritonismo, fiebre, leucocitosis 1
- Inestabilidad hemodinámica: A pesar de reanimación adecuada 2, 1
- Vómito bilioso en neonato: Malrotación con vólvulo hasta que se demuestre lo contrario 1, 4
Diagnóstico
Evaluación inicial:
Historia clínica dirigida:
- Cirugías abdominales previas: Alta sospecha de adherencias 2, 9
- Última evacuación/paso de gases: Evaluar cierre intestinal 2
- Episodios previos de diverticulitis o constipación crónica: Sugieren estenosis diverticular o vólvulo 2
- Sangrado rectal y pérdida de peso inexplicable: Sospechar cáncer colorrectal en adolescentes 2
Examen físico:
- Examinar cuidadosamente todos los orificios herniarios y cicatrices quirúrgicas: Las hernias incarceradas son causa principal y pueden pasarse por alto 1
- Peritonismo localizado: Sugiere isquemia o perforación 2
- Distensión abdominal con timpanismo: Obstrucción establecida 4
Estudios de imagen:
Radiografía simple de abdomen:
- Primera línea de imagen: Sensibilidad 74% para obstrucción de intestino delgado y 84% para intestino grueso 2, 1
- Signo de "doble burbuja" con ausencia de gas distal: Indica atresia duodenal 2, 1
- Signo de "triple burbuja" sin gas distal: Indica atresia yeyunal 2
- Asas intestinales dilatadas con niveles hidroaéreos: Sugieren obstrucción quirúrgica 4
Serie gastroduodenal con contraste:
- Estándar de oro para diagnosticar malrotación/vólvulo de intestino medio: Sensibilidad 96% 1
- No necesaria en doble burbuja clásica sin gas distal: El diagnóstico es evidente en radiografía simple 2
Enema con contraste:
- Útil para obstrucción distal: Puede ser diagnóstico y terapéutico en síndrome de tapón meconial 2
- No indicado como estudio inicial antes de radiografía simple: No hay evidencia que lo respalde 2
Ultrasonido abdominal:
- Rol creciente en diagnóstico prenatal: Especialmente para atresia duodenal 2
- No recomendado como estudio inicial en vómito bilioso agudo: Debe precederse de radiografía simple 2
Tomografía computarizada:
- Herramienta diagnóstica más precisa: ~90% de exactitud para identificar sitio, severidad y etiología 1
- Reservada para casos complejos o cuando el diagnóstico no es claro: No es primera línea en pediatría por radiación 2
Contraste hidrosoluble:
- Puede reducir necesidad de cirugía y acortar estancia hospitalaria: En obstrucción adhesiva de intestino delgado 1
Estudios de laboratorio:
- Biometría hemática: Leucocitosis sugiere isquemia o perforación 2
- Electrolitos séricos: Frecuentemente alterados por vómito y deshidratación 2
- Gasometría: Evaluar acidosis metabólica que sugiere isquemia 4
Tratamiento
Manejo inicial (todos los pacientes):
Reanimación inmediata antes del diagnóstico definitivo:
- Cristaloides isotónicos intravenosos: Corrección de hipovolemia 1
- Sonda nasogástrica u orogástrica: Descompresión gástrica inmediata 1, 4
- Nada por vía oral: Reposo intestinal absoluto 1
- Sonda vesical (Foley): Monitoreo de gasto urinario 1
- Corrección de alteraciones electrolíticas: Antes de cirugía 1
Indicaciones quirúrgicas absolutas:
Cirugía urgente/emergente:
- Malrotación con vólvulo de intestino medio: Emergencia quirúrgica 1, 5
- Signos de isquemia/perforación: Peritonismo, fiebre, inestabilidad 1
- Obstrucción mecánica completa por atresia: Requiere corrección quirúrgica 1
- Hernia incarcerada/estrangulada: Cirugía urgente 1
- Enterocolitis necrotizante con perforación: Laparotomía o drenaje percutáneo 2
Procedimiento de Ladd:
- Indicado en malrotación: 125 de 138 pacientes en serie reciente 5
- 20% desarrollan complicación postoperatoria (Clavien-Dindo IIIb-V) en 30 días: Especialmente prematuros extremos y pacientes con circulación severamente afectada 5
- 11% desarrollan obstrucción adhesiva requiriendo cirugía: Complicación tardía 5
Antibioticoterapia empírica:
Para infección intraabdominal complicada o enterocolitis necrotizante:
- Carbapenems (imipenem-cilastatina 60-100 mg/kg/día cada 6h, meropenem 60 mg/kg/día cada 8h, o ertapenem 15 mg/kg dos veces al día en <13 años) 2
- Piperacilina-tazobactam 200-300 mg/kg/día del componente piperacilina cada 6-8h 2
- Ticarcilina-clavulanato 200-300 mg/kg/día del componente ticarcilina cada 4-6h 2
- Cefalosporina de espectro extendido con metronidazol (cefotaxima 150-200 mg/kg/día cada 6-8h, ceftriaxona 50-75 mg/kg/día cada 12-24h, ceftazidima 150 mg/kg/día cada 8h, o cefepima 100 mg/kg/día cada 12h) más metronidazol 30-40 mg/kg/día cada 8h 2
Para neonatos con enterocolitis necrotizante:
- Ampicilina 200 mg/kg/día cada 6h, gentamicina 3-7.5 mg/kg/día, y metronidazol 30-40 mg/kg/día cada 8h 2
- Vancomicina en lugar de ampicilina si se sospecha SARM o enterococo resistente a ampicilina 2
- Fluconazol o anfotericina B si tinción de Gram o cultivos sugieren infección fúngica 2
Manejo conservador (casos seleccionados):
Obstrucción adhesiva parcial sin signos de isquemia:
- Manejo no operatorio inicial: Descompresión nasogástrica, hidratación, nada por vía oral 2
- Contraste hidrosoluble: Puede ser diagnóstico y terapéutico 1
- Monitoreo estrecho: Vigilar signos de deterioro que requieran cirugía 2
Complicaciones y seguimiento:
Complicaciones postoperatorias:
- Síndrome de intestino corto: Dos pacientes en serie reciente, uno requirió trasplante intestinal 5
- Mortalidad relacionada al procedimiento: Cuatro pacientes, todos prematuros extremos 5
- Obstrucción adhesiva recurrente: 11% requieren cirugía adicional 5
- Vólvulo recurrente: Un paciente en serie de 138 casos 5
Reposo en cama:
- Niños hemodinámicamente estables sin caída de hemoglobina por 24 horas: Se sugiere reposo en cama 2
- Guías APSA previas recomendaban: Días de reposo igual al grado de lesión más 1 día, pero estudios recientes sugieren períodos más cortos 2
Retorno a actividad normal:
- Después de manejo no operatorio en lesiones moderadas y severas: Considerar seguro después de al menos 6 semanas 2
Consideraciones especiales:
Prematuros extremos:
- Odds ratio significativamente aumentado para complicaciones postoperatorias (p=0.001) 5
- Mayor mortalidad relacionada al procedimiento: Todos los fallecimientos en serie reciente fueron prematuros extremos 5
Circulación intestinal severamente afectada: