How often can midazolam be repeated in a geriatric patient with dementia and agitation?

Frecuencia de Administración de Midazolam en Pacientes con Demencia y Agitación

El midazolam subcutáneo puede repetirse cada 1-2 horas según necesidad en pacientes geriátricos con demencia y agitación, con dosis iniciales de 0.5-1 mg en ancianos frágiles, hasta un máximo de 2.5-5 mg por dosis. 1

Dosificación Específica por Vía de Administración

Vía Subcutánea (Preferida en Geriatría)

• Midazolam 2.5-5 mg subcutáneo cada 1-2 horas según necesidad es la recomendación estándar de NICE para pacientes que no pueden tragar 1
• Reducir la dosis a 0.5-1 mg subcutáneo cada 1 hora en pacientes ancianos, frágiles, con EPOC, o cuando se co-administra con antipsicóticos 1
• Si se requiere con frecuencia (más de dos veces al día), considerar infusión subcutánea continua iniciando con midazolam 10 mg en 24 horas (reducir a 5 mg/24h si TFG <30 mL/min) 1

Vía Intravenosa

• Midazolam 2.5 mg IV cada 1 hora según necesidad (hasta 5 mg máximo por dosis) 1
• Usar dosis menores (0.5-1 mg IV cada 1 hora) en pacientes ancianos o frágiles 1
• Nunca administrar por inyección rápida en población geriátrica - la inyección rápida (<2 minutos) se ha asociado con hipotensión severa y convulsiones 2

Vía Oral

• Lorazepam 0.25-0.5 mg oral cada 4 horas según necesidad (máximo 2 mg en 24 horas) es preferible al midazolam oral en ancianos 1

Advertencias Críticas de Seguridad en Población Geriátrica

Riesgos Específicos en Ancianos

• Los pacientes mayores de 70 años son particularmente sensibles al midazolam y requieren dosis reducidas obligatoriamente 2
• La vida media de eliminación aumenta aproximadamente 2 veces en ancianos (5.9 vs 2.3 horas en adultos jóvenes) 2
• El aclaramiento disminuye aproximadamente 25% y el volumen de distribución aumenta 15-100% en ancianos 2

Contraindicaciones Relativas

• Evitar benzodiazepinas como tratamiento de primera línea para delirium agitado en ancianos, excepto en abstinencia alcohólica o de benzodiazepinas 1, 3
• Las benzodiazepinas aumentan la incidencia y duración del delirium y causan agitación paradójica en aproximadamente 10% de pacientes ancianos 3, 4
• Riesgo aumentado de caídas, depresión respiratoria, tolerancia y adicción 4

Interacciones Peligrosas

• El uso concomitante con opioides puede resultar en sedación profunda, depresión respiratoria, coma y muerte - monitorear estrechamente si se usa esta combinación 2
• La combinación con olanzapina en dosis altas ha reportado fatalidades por sobresedación y depresión respiratoria 1
• Pacientes con EPOC son inusualmente sensibles al efecto depresor respiratorio del midazolam 2

Algoritmo de Tratamiento Preferido

Primera Línea: Intervenciones No Farmacológicas

• Identificar y tratar causas reversibles: dolor, infecciones urinarias, neumonía, retención urinaria, constipación, deshidratación 1, 3
• Asegurar iluminación adecuada, reducir ruido excesivo, usar tonos calmados y comandos simples de un paso 1, 3

Segunda Línea: Antipsicóticos (NO Benzodiazepinas)

• Haloperidol 0.5-1 mg oral o subcutáneo cada 2 horas según necesidad (máximo 5 mg/día en ancianos) es el tratamiento preferido para delirium con agitación 1, 3
• Risperidona 0.25-0.5 mg es alternativa para agitación crónica con características psicóticas 3, 4

Tercera Línea: Midazolam (Solo en Casos Refractarios)

• Reservar midazolam exclusivamente para agitación severa refractaria a dosis altas de neurolépticos o cuando existe riesgo inminente de daño a sí mismo o a otros 1, 3
• El midazolam debe considerarse medicación de crisis, no tratamiento de mantenimiento 1

Monitoreo Obligatorio

• Vigilar signos vitales cada 15-30 minutos después de cada dosis, especialmente presión arterial y saturación de oxígeno 5
• Hipotensión y desaturación son los dos eventos adversos más frecuentes reportados con midazolam en ancianos 5
• Los pacientes pueden experimentar apnea hasta 30 minutos después de la última dosis 1
• Evaluación diaria presencial para determinar necesidad continua y detectar efectos adversos 3, 4

Errores Comunes a Evitar

• NO usar midazolam como primera línea para agitación en demencia - los antipsicóticos tienen mejor perfil riesgo-beneficio para esta indicación 1, 3
• NO administrar inyección rápida IV (<2 minutos) en ancianos - asociado con hipotensión severa y convulsiones 2
• NO combinar con múltiples depresores del SNC sin reducir dosis - aumenta riesgo de depresión respiratoria profunda 2
• NO continuar indefinidamente - reevaluar necesidad diariamente y descontinuar tan pronto como sea posible 3, 4
• NO usar en pacientes con insuficiencia respiratoria severa sin monitoreo intensivo 1