Tratamiento de la Candidiasis Esofágica con Fluconazol
El fluconazol oral 200-400 mg diarios durante 14-21 días es el tratamiento de primera línea recomendado para la candidiasis esofágica, con evidencia de alta calidad que respalda su eficacia superior a otros azoles y comparable a equinocandinas. 1
Régimen de Tratamiento Estándar
La terapia sistémica antifúngica siempre es necesaria para la candidiasis esofágica; el tratamiento tópico no es efectivo para esta condición. 1
Dosis Recomendadas:
- Fluconazol oral: 200-400 mg (3-6 mg/kg) diarios durante 14-21 días 1, 2
- Dosis de carga: 200 mg el primer día, seguido de 100 mg diarios (puede aumentarse hasta 400 mg según respuesta clínica) 2
- La mayoría de los pacientes experimentan mejoría sintomática dentro de los primeros 7 días de tratamiento 1, 3
Pacientes que No Toleran Vía Oral:
- Fluconazol intravenoso: 400 mg (6 mg/kg) diarios 1
- Alternativa: Equinocandinas (micafungina 150 mg/día; caspofungina 70 mg dosis de carga, luego 50 mg/día; anidulafungina 200 mg/día) 1
- Una vez que el paciente tolere la vía oral, considerar cambiar a fluconazol oral 200-400 mg diarios 1
Enfoque Diagnóstico Pragmático
Un ensayo terapéutico con fluconazol es apropiado antes de realizar endoscopia en pacientes inmunocomprometidos con candidiasis orofaríngea y disfagia/odinofagia, ya que esta presentación es altamente predictiva de candidiasis esofágica. 1, 3 Este enfoque es costo-efectivo comparado con la endoscopia inmediata. 1
Criterios para Reevaluación:
- Si no hay mejoría después de 7 días de tratamiento, considerar endoscopia para confirmar diagnóstico y evaluar enfermedad refractaria 1, 3
- La falta de respuesta puede indicar especies resistentes (C. glabrata, C. krusei) o enfermedad refractaria a azoles 1
Manejo de Enfermedad Refractaria a Fluconazol
Para enfermedad refractaria a fluconazol, el itraconazol solución 200 mg diarios O voriconazol 200 mg (3 mg/kg) dos veces al día durante 14-21 días son las opciones recomendadas. 1
Opciones Terapéuticas:
- Itraconazol solución oral: 200 mg diarios - responde 64-80% de casos refractarios 1, 3
- Voriconazol: 200 mg (3 mg/kg) dos veces al día (IV u oral) durante 14-21 días 1
- Equinocandinas: micafungina 150 mg/día, caspofungina (70 mg carga, luego 50 mg/día), o anidulafungina 200 mg/día durante 14-21 días 1
- Posaconazol suspensión 400 mg dos veces al día o tabletas de liberación prolongada 300 mg una vez al día (recomendación débil) 1
Nota importante: Las equinocandinas son tan efectivas como fluconazol pero se asocian con tasas de recaída más altas, por lo que se recomiendan dosis más altas para enfermedad esofágica que para candidemia. 1
Poblaciones Especiales
Pacientes con VIH/SIDA:
- Fluconazol permanece como tratamiento de primera línea 1, 3
- La terapia antirretroviral es fuertemente recomendada para reducir la incidencia de infecciones recurrentes 1
- Para infecciones recurrentes: terapia supresiva crónica con fluconazol 100-200 mg tres veces por semana 1
- La terapia antirretroviral efectiva ha reducido dramáticamente la incidencia de candidiasis esofágica en pacientes VIH+ 1
Pacientes con Malignidades Hematológicas:
- Fluconazol oral es efectivo y bien tolerado 1
- Considerar que la resistencia a azoles puede desarrollarse incluso sin períodos prolongados de tratamiento 1
- Identificación de especies es esencial en pacientes inmunocomprometidos para asegurar susceptibilidad 1
Pacientes con QTc Prolongado:
- Evitar fluconazol y otros azoles debido al riesgo de prolongación adicional del QTc 3
- Usar equinocandinas como terapia de primera línea en estos pacientes 3
Evidencia Comparativa
El fluconazol ha demostrado ser:
- Superior a ketoconazol, itraconazol cápsulas y flucitosina 1
- Comparable a itraconazol solución (tasas de respuesta clínica 94% vs 91%, erradicación micológica 78% vs 92%) 4
- Comparable a voriconazol (tasas de éxito 95.1% vs 98.3%) 5
- Comparable a equinocandinas, aunque estas tienen mayores tasas de recaída 1
Consideraciones Prácticas Importantes
Duración del Tratamiento:
- Mínimo 14-21 días después del inicio del tratamiento 1
- Continuar al menos 2 semanas después de la resolución de síntomas 2
- En pacientes que permanecen neutropénicos, evaluar resolución de signos clínicos y excluir complicaciones como endocarditis o endoftalmitis 1
Monitoreo:
- Mejoría sintomática esperada dentro de 48-72 horas 3
- Si no hay mejoría en 7 días, reevaluar diagnóstico y considerar endoscopia 3
- Monitorear pruebas de función hepática si se requiere terapia prolongada (>21 días) 3
Errores Comunes a Evitar:
- No usar tratamiento tópico solo (nistatina, clotrimazol) para candidiasis esofágica - siempre se requiere terapia sistémica 1
- No suspender tratamiento prematuramente - completar 14-21 días incluso si hay mejoría temprana 1
- En pacientes con profilaxis azólica previa, cambiar de clase de antifúngico para el tratamiento 1
- No asumir que todas las especies de Candida responderán igual - C. glabrata y C. krusei pueden ser resistentes 1