What is the recommended treatment for a patient with vertigo, particularly in the context of managing hypertension or coronary artery disease?

Tratamiento del Vértigo

El tratamiento del vértigo depende fundamentalmente de su causa subyacente: para el vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB), que representa 85-95% de los casos periféricos, las maniobras de reposicionamiento de canalitos (específicamente la maniobra de Epley) son el tratamiento de primera línea con tasas de éxito del 80-98%, mientras que los medicamentos supresores vestibulares NO deben usarse rutinariamente. 1, 2

Diagnóstico Inicial Crítico

El primer paso es determinar si el vértigo es periférico (oído interno) o central (sistema nervioso central):

• Realizar la maniobra de Dix-Hallpike para diagnosticar VPPV del canal posterior (85-95% de casos), buscando nistagmo torsional ascendente 1, 2
• Si Dix-Hallpike es negativo pero hay historia compatible, realizar la prueba de rotación supina para evaluar VPPV del canal lateral (10-15% de casos) 1, 2
• NO ordenar imágenes ni pruebas vestibulares si se cumplen criterios diagnósticos de VPPV sin signos neurológicos adicionales 1

Señales de Alarma que Requieren Evaluación Urgente

• Nistagmo que NO disminuye con la fijación visual 1
• Síntomas neurológicos asociados (diplopía, disartria, debilidad) 1
• Cefalea severa o alteración del estado mental 1
• Factores de riesgo vascular (hipertensión, fibrilación auricular, edad avanzada) con vértigo persistente 1, 3, 4

Tratamiento por Tipo de Vértigo

VPPV del Canal Posterior (85-95% de casos)

Maniobra de Epley (Procedimiento de Reposicionamiento de Canalitos):

1. Paciente sentado con cabeza girada 45° hacia el oído afectado 2
2. Rápidamente acostar al paciente en posición supina con cabeza colgando 20° por 20-30 segundos 2
3. Girar cabeza 90° hacia el lado no afectado por 20-30 segundos 2
4. Rodar el cuerpo hacia el lado no afectado manteniendo la posición de la cabeza 2
5. Regresar a posición sentada 2

• Tasa de éxito: 80% después de 1-3 tratamientos, 90-98% con maniobras adicionales si es necesario 1, 2
• NO se requieren restricciones posturales después del procedimiento - esto es crítico, ya que las restricciones no proporcionan beneficio y pueden causar complicaciones innecesarias 1, 2

Alternativa: Maniobra de Semont con tasa de resolución del 94.2% a 6 meses 2

VPPV del Canal Lateral (10-15% de casos)

• Variante geotrópica: Maniobra de Gufoni (93% de éxito) o Maniobra de Barbecue Roll/Lempert (75-90% efectividad) 2, 5
• Variante apogeotrópica: Maniobra de Gufoni modificada 2, 5

Enfermedad de Ménière

• Restricción de sodio en la dieta (evitar alimentos procesados, consumir alimentos frescos) 1
• Evitar cafeína excesiva, alcohol y nicotina 1
• Diuréticos pueden ser considerados 1
• Supresores vestibulares SOLO durante ataques agudos para manejo de vértigo, NO como tratamiento definitivo 1
• Evaluación de apnea del sueño en pacientes con episodios frecuentes 1

Neuronitis Vestibular

• Movilización temprana es fundamental para la compensación central 6
• Antieméticos solo para náusea/vómito severo en fase aguda, descontinuar lo antes posible 6
• EVITAR uso prolongado de supresores vestibulares ya que interfieren con mecanismos de compensación cerebral 6
• Rehabilitación vestibular después de la fase aguda 6

Manejo Farmacológico: Advertencias Críticas

Los medicamentos supresores vestibulares (meclizina, antihistamínicos, benzodiazepinas) NO deben prescribirse rutinariamente para VPPV:

• NO hay evidencia de efectividad como tratamiento definitivo 1, 2
• Causan efectos adversos significativos: somnolencia, déficits cognitivos, aumento del riesgo de caídas (especialmente en ancianos) 2
• Interfieren con la compensación central en condiciones vestibulares periféricas 1, 6
• Disminuyen la sensibilidad diagnóstica durante las maniobras de Dix-Hallpike 1, 2

Uso limitado aceptable:

• Manejo a corto plazo de síntomas autonómicos severos (náusea/vómito) en pacientes muy sintomáticos 1, 2
• Profilaxis inmediatamente antes/después de procedimientos de reposicionamiento 1

Meclizina (según etiqueta FDA): Indicada para vértigo asociado con enfermedades del sistema vestibular, dosis 25-100 mg diarios divididos, pero causa somnolencia y tiene acción anticolinérgica 7

Consideraciones Especiales en Hipertensión y Enfermedad Coronaria

Contexto de Hipertensión

• El vértigo en pacientes hipertensos generalmente NO es causado por presión arterial elevada, sino por enfermedades neurológicas o vestibulares periféricas concomitantes 3
• El vértigo puede ocurrir con hipotensión después de tomar medicamentos antihipertensivos 3
• El vértigo recurrente (especialmente vértigo verdadero) es predictor de mortalidad por accidente cerebrovascular en pacientes hipertensos (HR 2.43) 4
• Pacientes con factores de riesgo vascular y vértigo persistente requieren evaluación para infarto de circulación posterior 1

Manejo en Pacientes con Enfermedad Coronaria

Si el paciente tiene hipertensión o enfermedad coronaria arterial y presenta vértigo:

1. Evaluar si el vértigo es periférico (VPPV, neuronitis) o central (vascular) mediante historia clínica y examen físico 1
2. Si es VPPV confirmado: proceder con maniobras de reposicionamiento independientemente de la condición cardiovascular 1
3. Si hay sospecha de causa central: considerar RM de cerebro sin contraste para evaluar infarto de circulación posterior 1
4. Evitar benzodiazepinas que pueden usarse en manejo de hipertensión aguda, ya que interfieren con compensación vestibular 1, 6

Reevaluación y Manejo de Fallas de Tratamiento

Reevaluar a todos los pacientes dentro de 1 mes después del tratamiento inicial:

• Si síntomas persisten después de 2-3 maniobras de Epley correctamente realizadas, considerar: 1, 2

  • Conversión de canal (ocurre en 6-7% de casos) - repetir pruebas diagnósticas 1, 2
  • Afectación de múltiples canales 1
  • Patología vestibular coexistente 1
  • Trastornos del SNC que simulan VPPV 1

• Repetir procedimientos de reposicionamiento logran tasas de éxito del 90-98% en VPPV persistente 1, 2

Rehabilitación Vestibular como Terapia Adyuvante

Ofrecer rehabilitación vestibular como terapia adyuvante, NO como sustituto del procedimiento de reposicionamiento:

• Particularmente beneficiosa para pacientes con mareo residual, inestabilidad postural o riesgo elevado de caídas después de procedimiento exitoso 2
• Reduce tasas de recurrencia en aproximadamente 50% 2
• Incluye ejercicios de habituación, adaptación para estabilización de la mirada, y compensación de déficits vestibulares 2

Autotratamiento

• El procedimiento de reposicionamiento autoadministrado puede enseñarse a pacientes motivados después de al menos un tratamiento correctamente realizado en consultorio 2
• Más efectivo (64% de mejoría) que ejercicios de Brandt-Daroff autoadministrados (23% de mejoría) 1, 2

Evaluación de Riesgo de Caídas

Evaluar a todos los pacientes antes del tratamiento para:

• Movilidad o balance deteriorado 1
• Trastornos del sistema nervioso central 1
• Falta de apoyo en casa 1
• Riesgo aumentado de caídas 1

El VPPV aumenta el riesgo de caídas 12 veces, particularmente en pacientes ancianos 2, 5

Errores Comunes a Evitar

• NO prescribir meclizina o antihistamínicos como tratamiento primario para VPPV 1, 2
• NO ordenar imágenes o pruebas vestibulares si se cumplen criterios diagnósticos de VPPV sin signos atípicos 1
• NO imponer restricciones posturales después de maniobras de reposicionamiento 1, 2
• NO asumir que el vértigo en pacientes hipertensos es causado por presión arterial elevada - buscar otras causas 3
• NO ignorar el vértigo recurrente en pacientes hipertensos - es predictor de accidente cerebrovascular 4