Dosis de Cotrimoxazol para Neumonía por Pneumocystis
Para el tratamiento de neumonía por Pneumocystis jirovecii, la dosis recomendada de cotrimoxazol (trimetoprima-sulfametoxazol) es 15-20 mg/kg/día de trimetoprima y 75-100 mg/kg/día de sulfametoxazol, dividida en 3-4 dosis diarias, administrada por vía intravenosa u oral durante 21 días. 1, 2, 3
Dosificación Específica por Peso
La FDA y las guías de los CDC establecen las siguientes dosis para tratamiento agudo 2, 3:
Adultos y niños mayores de 2 meses:
- Dosis cada 6 horas (límite superior del rango terapéutico):
- 8-16 kg: 1 tableta (400/80 mg)
- 24 kg: 1½ tabletas
- 32 kg: 2 tabletas o 1 tableta doble fuerza
- 40 kg: 2½ tabletas
- 48 kg: 3 tabletas o 1½ tabletas doble fuerza
- 64 kg: 4 tabletas o 2 tabletas doble fuerza
- 80 kg: 5 tabletas o 2½ tabletas doble fuerza
Para el límite inferior de dosis (15 mg/kg de TMP), administrar el 75% de las dosis anteriores. 2, 3
Vía de Administración y Duración
- Iniciar tratamiento por vía intravenosa en casos moderados a severos, infundiendo cada dosis durante 1 hora 1
- Cambiar a vía oral una vez que la neumonitis aguda se haya resuelto, en pacientes con enfermedad leve a moderada sin malabsorción o diarrea 1
- Duración total: 21 días para pacientes con VIH 1
- Duración mínima: 14 días puede considerarse en pacientes sin VIH, aunque 21 días es preferible 1, 2, 3
Consideraciones Especiales en Insuficiencia Renal
Para pacientes con función renal comprometida 2, 3:
- Aclaramiento de creatinina >30 mL/min: Dosis estándar completa
- Aclaramiento 15-30 mL/min: Reducir dosis a la mitad
- Aclaramiento <15 mL/min: No se recomienda el uso
Monitoreo Durante el Tratamiento
Los CDC recomiendan realizar 1:
- Biometría hemática completa con diferencial y conteo plaquetario al inicio del tratamiento
- Monitoreo mensual durante toda la terapia para detectar toxicidad hematológica (neutropenia, trombocitopenia)
- Vigilancia de función renal especialmente en pacientes con insuficiencia renal preexistente 4
Manejo de Reacciones Adversas
Las reacciones adversas ocurren en aproximadamente 15% de niños infectados con VIH (menor que en adultos) 1:
- Rash leve a moderado: Suspender temporalmente y reiniciar cuando se resuelva 1
- Rash urticarial o síndrome de Stevens-Johnson: Descontinuar permanentemente 1
- Toxicidad hematológica, hepatitis o nefritis intersticial: Considerar alternativas terapéuticas 1
Alternativas Terapéuticas
Si hay intolerancia a cotrimoxazol o falla terapéutica después de 5-7 días 1:
Primera alternativa:
- Pentamidina intravenosa 4 mg/kg/día una vez al día, infundida durante 60-90 minutos 1
Otras alternativas para casos leves a moderados:
- Clindamicina 600 mg IV cada 6 horas + primaquina 30 mg VO diaria (más efectiva según evidencia) 1
- Atovaquone suspensión oral 750 mg dos veces al día con alimentos 1
Importante: Descartar deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa antes de administrar primaquina 1
Evidencia sobre Dosis Intermedias
Un estudio observacional reciente sugiere que dosis intermedias de TMP 10-15 mg/kg/día pueden ser efectivas con menores efectos adversos, con tasas de curación altas y solo 4% de recaídas 5. Sin embargo, las guías oficiales mantienen la recomendación de dosis estándar alta, y esta estrategia de dosis reducida debe considerarse experimental hasta que se valide en ensayos controlados.
Profilaxis Secundaria Post-Tratamiento
Después de completar el tratamiento agudo, los pacientes requieren profilaxis secundaria de por vida 1: