Causas de Esteatorrea
La insuficiencia pancreática exocrina es la causa principal de esteatorrea grave (>13 g/día de grasa fecal), requiriendo aproximadamente 90% de destrucción del tejido pancreático acinar antes de que los síntomas se manifiesten. 1
Causas Pancreáticas
Las enfermedades pancreáticas representan las causas más frecuentes de esteatorrea severa:
- Pancreatitis crónica es la causa pancreática más común en adultos, produciendo maldigestión de grasas por destrucción progresiva del tejido acinar y células de los islotes 1
- Carcinoma pancreático causa esteatorrea mediante obstrucción y destrucción del tejido pancreático, resultando en malabsorción de grasas y otros nutrientes 1
- Fibrosis quística resulta en insuficiencia pancreática en más del 80% de pacientes al diagnóstico, aumentando a más del 90% con la edad, debido a mutaciones del gen CFTR que afectan el transporte de cloruro 1
Los síntomas de insuficiencia pancreática exocrina típicamente se desarrollan 10-15 años después de los primeros síntomas de pancreatitis crónica y cuando la secreción de lipasa se reduce a <10% de valores normales. 2
Causas del Intestino Delgado
Las enfermedades del intestino delgado son causas importantes de esteatorrea con características clínicas distintivas:
- Enfermedad celíaca es la enteropatía del intestino delgado más común en el mundo occidental, presentándose con esteatorrea debido a atrofia vellositaria y disminución de la superficie absortiva 1
- Enfermedad de Crohn causa esteatorrea mediante inflamación de la mucosa, reducción de la superficie absortiva y potencial sobrecrecimiento bacteriano 1
- Malabsorción de ácidos biliares ocurre con enfermedad o resección del íleon terminal, llevando a ácidos biliares insuficientes para la emulsificación de grasas y formación de micelas 1
La esteatorrea por malabsorción intestinal típicamente presenta heces líquidas con sangre o moco, mientras que la malabsorción pancreática presenta heces voluminosas, pálidas y malolientes. 2
Causas Quirúrgicas
Las intervenciones quirúrgicas pueden producir esteatorrea significativa:
- Resecciones extensas del intestino delgado, particularmente íleon y colon derecho, llevan a esteatorrea por falta de superficie absortiva, disminución del tiempo de tránsito y malabsorción de ácidos biliares 2, 1
- Cirugía bariátrica puede resultar en esteatorrea con deficiencias subsecuentes de vitaminas liposolubles, zinc, cobre y magnesio 1
El sobrecrecimiento bacteriano puede ser un problema frecuente en esta situación, particularmente en operaciones de bypass como cirugía gástrica y bypass yeyunoileal. 2
Causas Endocrinas y Sistémicas
Los trastornos endocrinos pueden producir esteatorrea mediante múltiples mecanismos:
- Hipertiroidismo causa diarrea y potencial esteatorrea mediante efectos endocrinos sobre la motilidad intestinal y tránsito rápido 1
- Diabetes mellitus produce esteatorrea vía múltiples mecanismos, incluyendo neuropatía autonómica que afecta la motilidad intestinal, sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado, malabsorción de ácidos biliares y función pancreática disminuida 1
Otras Causas Importantes
Factores adicionales que deben considerarse en el diagnóstico diferencial:
- Abuso de alcohol causa esteatorrea mediante tránsito intestinal rápido, disminución de la actividad de disacaridasas intestinales y daño pancreático directo 1
- Medicamentos, particularmente productos que contienen magnesio, AINEs, antibióticos y antiarrítmicos, representan hasta 4% de casos de diarrea crónica que pueden llevar a esteatorrea 1
- Insuficiencia pancreática inmunomediada es una causa poco común pero importante de diarrea en pacientes con inhibidores de puntos de control inmunitario, y debe considerarse elastasa fecal con pruebas de grasa fecal cualitativa o puntual en pacientes que no responden a tratamientos típicos o presentan esteatorrea 2
Consideraciones Diagnósticas Clave
La elastasa fecal ha emergido como la prueba preferida de función pancreática, con valores normales de 200-500 μg/g, 100-200 μg/g en insuficiencia leve a moderada, y <100 μg/g en insuficiencia severa, con sensibilidades de 73-100% y especificidades de 80-100% para insuficiencia pancreática moderada a severa. 2
Sin embargo, la elastasa fecal no es útil en casos de insuficiencia pancreática leve con sensibilidades <60% y no puede distinguir confiablemente entre malabsorción pancreática y no pancreática. 2
La concentración de grasa fecal muestra superposición significativa entre esteatorrea pancreática e intestinal, con 42% de pacientes con esteatorrea pancreática teniendo concentración de grasa fecal <10 g%, lo que limita su utilidad para diferenciar entre estas causas. 3