What is the management approach for an adult patient with a history of ischemic stroke now presenting with leg spasticity?

Tatalaksana Kaki Kaku Bekas Stroke Infark

Rekomendasi Utama

Untuk spastisitas tungkai bawah pasca stroke infark, injeksi toksin botulinum yang ditargetkan ke otot-otot tungkai bawah merupakan terapi lini pertama yang direkomendasikan untuk mengurangi spastisitas yang mengganggu fungsi berjalan. 1

Algoritma Tatalaksana Bertahap

Langkah 1: Terapi Non-Farmakologis (Wajib untuk Semua Pasien)

Sebelum memulai terapi farmakologis, lakukan pendekatan non-farmakologis sebagai dasar terapi: 2

• Positioning antispastik - posisikan tungkai untuk mencegah kontraktur 2
• Latihan rentang gerak (range of motion) - lakukan secara rutin untuk mempertahankan fleksibilitas 2
• Stretching teratur - regangkan otot-otot spastik 2
• Splinting atau serial casting - untuk mempertahankan posisi fungsional 2

Langkah 2: Terapi Farmakologis Lini Pertama

Toksin Botulinum (Injeksi Lokal):

• Indikasi: Spastisitas fokal pada tungkai bawah yang mengganggu pola berjalan 1
• Keunggulan: Lebih efektif dan lebih ditoleransi dibanding baclofen oral untuk spastisitas fokal 2
• Bukti: Penelitian menunjukkan toksin botulinum meningkatkan fungsi pada pasien yang dipilih dengan tepat 3
• Kombinasi dengan terapi: Harus dikombinasikan dengan terapi rehabilitasi untuk hasil optimal 4

Langkah 3: Terapi Farmakologis Lini Kedua (Jika Spastisitas Generalisata)

Jika spastisitas melibatkan banyak kelompok otot atau generalisata, pertimbangkan agen oral: 1, 2

Baclofen Oral:

• Dosis awal: 5-10 mg/hari, titrasi perlahan 2, 5
• Dosis target: 30-80 mg/hari dibagi 3-4 dosis 2
• Peringatan: Dapat menyebabkan sedasi yang membatasi dosis 1
• Kontraindikasi relatif: Gangguan fungsi ginjal (mulai dengan dosis terendah 5 mg/hari) 2
• Jangan hentikan mendadak: Risiko sindrom putus obat yang mengancam jiwa termasuk kejang, halusinasi, delirium 2

Tizanidine (Alternatif):

• Dosis awal: 2 mg hingga 3 kali sehari 5
• Keunggulan: Tolerabilitas lebih baik, terutama kelemahan otot lebih sedikit dibanding baclofen 2
• Durasi kerja: Obat kerja pendek, cocok untuk aktivitas spesifik yang memerlukan pengurangan spastisitas 6

Dantrolene:

• Mekanisme: Bekerja langsung pada otot skeletal 5
• Peringatan Penting: Black box warning untuk hepatotoksisitas fatal (0,1-0,2% pasien) 5
• Monitoring: Diperlukan pemantauan fungsi hati 7

Langkah 4: Terapi untuk Spastisitas Berat Refrakter

Baclofen Intratekal:

• Indikasi: Spastisitas berat yang tidak responsif terhadap dosis maksimal baclofen oral 2
• Waktu: Dapat dipertimbangkan sejak 3-6 bulan pasca stroke untuk pasien refrakter 1
• Efektivitas: >80% pasien mengalami perbaikan tonus otot, >65% mengalami perbaikan spasme 2
• Dosis: Hanya 10% dari dosis sistemik yang diperlukan untuk efek ekuianalgesik 2
• Risiko Kritis: Penghentian mendadak dapat menyebabkan sindrom putus obat yang mengancam jiwa dengan demam tinggi, perubahan status mental, spastisitas rebound 2

Langkah 5: Opsi Bedah (Pilihan Terakhir)

Untuk kasus yang sangat refrakter, prosedur neurosurgical seperti selective dorsal rhizotomy atau dorsal root entry zone lesion dapat dipertimbangkan 2

Peringatan Penting dan Jebakan Klinis

Yang Harus Dihindari:

• Benzodiazepine (diazepam): TIDAK direkomendasikan selama periode pemulihan stroke karena efek merugikan pada pemulihan 1, 2
• Splint dan taping: TIDAK direkomendasikan untuk pencegahan spastisitas pergelangan tangan dan jari pasca stroke 1

Pertimbangan Khusus:

• Spastisitas dapat bermanfaat: Pada beberapa pasien hemiplegik, spastisitas otot ekstensor membantu menopang tungkai bawah seperti pilar kaku, memungkinkan berjalan meskipun ada kelemahan otot berat 8
• Faktor yang memperburuk: Selalu cari dan obati faktor pemicu seperti luka tekan, impaksi feses, infeksi saluran kemih, batu kandung kemih 8
• Evaluasi komponen neural vs non-neural: Dalam 3-4 minggu, perubahan struktural dan mekanik otot berkontribusi pada hipertonia, mempengaruhi pilihan terapi 8

Monitoring dan Follow-up

• Evaluasi fungsi: Gunakan skala seperti Modified Ashworth Scale untuk spastisitas, goniometri untuk rentang gerak 3
• Waktu evaluasi: Beri waktu 4-8 minggu pada dosis maksimal yang ditoleransi sebelum menyatakan kegagalan terapi 2
• Kombinasi modalitas: Hasil terbaik dicapai ketika terapi farmakologis dikombinasikan dengan rehabilitasi fisik 8, 9