What is the appropriate management for a patient with acute cholecystitis?

Xử trí Viêm túi mật cấp

Cắt túi mật nội soi sớm trong vòng 72 giờ kể từ khi chẩn đoán (hoặc tối đa 7-10 ngày từ khi khởi phát triệu chứng) là phương pháp điều trị ưu tiên cho viêm túi mật cấp, kết hợp với hỗ trợ y tế ban đầu bao gồm kháng sinh tĩnh mạch, truyền dịch, nhịn ăn và giảm đau. 1, 2, 3

Xử trí Y tế Ban đầu

Trước khi phẫu thuật, bệnh nhân cần được quản lý y tế trong những giờ hoặc ngày đầu sau nhập viện:

• Nhịn ăn, truyền dịch tĩnh mạch, kháng sinh, và giảm đau là các biện pháp hỗ trợ cần thiết 3, 4
• Kháng sinh dòng đầu cho viêm túi mật không biến chứng: amoxicillin/clavulanate 2g/0.2g IV mỗi 8 giờ ở bệnh nhân ổn định, có miễn dịch bình thường 3
• Kháng sinh dòng đầu cho viêm túi mật biến chứng hoặc bệnh nhân nặng: piperacillin/tazobactam 4g/0.5g IV mỗi 6 giờ (hoặc 16g/2g truyền liên tục) 3
• Phác đồ thay thế bao gồm ceftriaxone kết hợp metronidazole, hoặc ertapenem 3
• Theo Hiệp hội Bệnh Truyền nhiễm Hoa Kỳ, không cần phủ khuẩn kỵ khí trừ khi có nối thông đường mật-ruột, và không cần phủ enterococcus cho nhiễm trùng đường mật mắc phải tại cộng đồng ở bệnh nhân có miễn dịch bình thường 1

Phẫu thuật Xác định

Thời điểm Phẫu thuật Tối ưu

• Cắt túi mật nội soi sớm nên được thực hiện trong vòng 72 giờ kể từ khi chẩn đoán, với khung thời gian chấp nhận được kéo dài đến 7-10 ngày từ khi khởi phát triệu chứng 1, 2, 3
• Trì hoãn phẫu thuật quá 10 ngày làm tăng tỷ lệ biến chứng và nguy cơ tái phát 2

Lợi ích của Phẫu thuật Sớm

Cắt túi mật nội soi sớm vượt trội hơn phẫu thuật trì hoãn về nhiều mặt:

• Thời gian hồi phục và nằm viện ngắn hơn (5.4 ngày so với 10.0 ngày) 1, 5
• Chi phí bệnh viện thấp hơn 1, 2
• Ít ngày nghỉ làm hơn 1, 2
• Sự hài lòng của bệnh nhân cao hơn 1, 2
• Giảm nguy cơ biến chứng tái phát liên quan đến sỏi mật 1, 2
• Tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật thấp hơn (11.8% so với 34.4% cho phẫu thuật muộn) 5
• Thời gian phẫu thuật ngắn hơn và tỷ lệ chuyển mổ mở thấp hơn 6

Xử trí Kháng sinh Sau Phẫu thuật

Đối với viêm túi mật không biến chứng với kiểm soát nguồn nhiễm hoàn toàn, không cần kháng sinh sau phẫu thuật - nên ngừng kháng sinh trong vòng 24 giờ sau phẫu thuật 1, 2, 3

Điều này là một sai lầm phổ biến cần tránh:

• Tiếp tục kháng sinh sau phẫu thuật cho viêm túi mật không biến chứng không mang lại lợi ích và thúc đẩy kháng kháng sinh 2
• Đối với viêm túi mật biến chứng với kiểm soát nguồn nhiễm đầy đủ: thời gian tối đa là 4 ngày cho bệnh nhân có miễn dịch bình thường và 7 ngày cho bệnh nhân suy giảm miễn dịch hoặc bệnh nặng 3

Quần thể Đặc biệt và Tình huống Đặc biệt

Bệnh nhân Nguy cơ Cao

• Cắt túi mật nội soi ngay lập tức vượt trội hơn dẫn lưu túi mật qua da (PTGBD) ngay cả ở bệnh nhân nguy cơ cao với viêm túi mật cấp 1
• Cắt túi mật nội soi có ít biến chứng lớn hơn so với PTGBD ở bệnh nhân bệnh nặng 1
• Theo thử nghiệm CHOCOLATE, dẫn lưu túi mật qua da có tỷ lệ tử vong cao hơn đáng kể so với cắt túi mật nội soi sớm, ngay cả ở bệnh nhân nguy cơ cao 1

Khi nào Dẫn lưu Túi mật (Cholecystostomy)

Dẫn lưu túi mật qua da chỉ nên dành cho bệnh nhân từ chối phẫu thuật hoàn toàn hoặc có rối loạn sinh lý nghiêm trọng đòi hỏi phương pháp kiểm soát tổn thương 1

• Dẫn lưu túi mật được khuyến cáo cho bệnh nhân không phù hợp với phẫu thuật 1, 3
• Đặt ống dẫn lưu túi mật qua da chuyển bệnh nhân nhiễm trùng huyết với viêm túi mật cấp thành không nhiễm trùng huyết bằng cách giải nén mật hoặc mủ bị nhiễm 1
• Tuy nhiên, trong một thử nghiệm ngẫu nhiên, đặt ống dẫn lưu túi mật qua da có tỷ lệ biến chứng sau thủ thuật cao hơn (65%) so với cắt túi mật nội soi (12%) 5

Bệnh nhân Cao tuổi

• Tuổi >65 không phải là chống chỉ định cho cắt túi mật nội soi, nhưng là yếu tố nguy cơ chuyển sang phẫu thuật mở 1
• Bệnh nhân cao tuổi không nên bị từ chối phẫu thuật chỉ dựa trên tuổi tác, vì họ được hưởng lợi từ cắt túi mật sớm khi đủ sức khỏe cho phẫu thuật 1
• Ở người trên 65 tuổi, cắt túi mật nội soi có tỷ lệ tử vong thấp hơn sau 2 năm theo dõi (15.2%) so với quản lý không phẫu thuật (29.3%) 5

Phụ nữ Mang thai

• Cắt túi mật nội soi sớm, so với quản lý phẫu thuật trì hoãn, có nguy cơ biến chứng mẹ-thai thấp hơn (1.6% so với 18.4%) và được khuyến cáo trong tất cả các giai đoạn thai kỳ 5

Bệnh nhân Ghép tạng

• Bệnh nhân ghép tạng nên trải qua cắt túi mật càng sớm càng tốt sau chẩn đoán, và cắt túi mật nội soi khả thi và nên được ưu tiên bất cứ khi nào có thể 1

Các Yếu tố Kỹ thuật

Yếu tố Nguy cơ Chuyển sang Mổ mở

Phương pháp nội soi được ưu tiên, nhưng một số yếu tố nguy cơ có thể dự đoán chuyển sang cắt túi mật mở:

• Tuổi >65 1
• Giới nam 1
• Viêm túi mật cấp 1
• Thành túi mật dày 1
• Đái tháo đường 1
• Phẫu thuật bụng trên trước đó 1

Chuyển sang phẫu thuật mở không phải là thất bại mà là lựa chọn hợp lệ khi cần thiết cho sự an toàn của bệnh nhân 1

Tình trạng Đường mật Kèm theo

• ERCP là phương pháp điều trị lựa chọn để giải nén đường mật trong viêm đường mật cấp mức độ trung bình/nặng 2, 3
• Dẫn lưu đường mật qua gan qua da (PTBD) được dành cho trường hợp ERCP thất bại 2, 3
• Chụp cộng hưởng từ đường mật (MRC) có thể được xem xét để đánh giá ống mật chung 3

Cạm bẫy Phổ biến Cần Tránh

• Trì hoãn phẫu thuật quá 10 ngày từ khi khởi phát triệu chứng làm tăng tỷ lệ biến chứng và nguy cơ tái phát 2
• Tiếp tục kháng sinh sau phẫu thuật cho viêm túi mật không biến chứng không mang lại lợi ích và thúc đẩy kháng kháng sinh 2
• Thất bại trong việc đạt được kiểm soát nguồn nhiễm đầy đủ là nguyên nhân chính của kết quả kém, không phải lựa chọn kháng sinh 2
• Khoảng 30% bệnh nhân được điều trị bảo tồn phát triển biến chứng tái phát liên quan đến sỏi mật và 60% cuối cùng trải qua cắt túi mật 1

Xử trí Bảo tồn

Xử trí bảo tồn với dịch truyền, giảm đau và kháng sinh có thể được xem xét cho bệnh nhân có triệu chứng nhẹ của viêm túi mật cấp 1

• Tuy nhiên, theo dõi dài hạn cho thấy khoảng 30% bệnh nhân được điều trị bảo tồn phát triển biến chứng tái phát liên quan đến sỏi mật và 60% cuối cùng trải qua cắt túi mật 1
• Ở bệnh nhân không đủ điều kiện cho cắt túi mật nội soi sớm, nên trì hoãn phẫu thuật ít nhất 6 tuần sau khi biểu hiện lâm sàng 4