What is the appropriate rehydration strategy for a patient with acute pancreatitis?

Rehidrasi pada Pankreatitis Akut

Gunakan strategi rehidrasi non-agresif dengan laju 1,5 ml/kg/jam setelah bolus awal 10 ml/kg (jika hipovolemik) untuk pankreatitis akut, karena rehidrasi agresif meningkatkan risiko mortalitas pada pankreatitis berat dan komplikasi terkait cairan pada semua tingkat keparahan penyakit. 1

Protokol Rehidrasi yang Direkomendasikan

Fase Inisial (0-4 jam)

• Berikan bolus 10 ml/kg larutan Ringer Laktat jika pasien hipovolemik, atau tidak ada bolus jika normovolemik 2, 3
• Hindari bolus 20 ml/kg yang agresif karena meningkatkan risiko kelebihan cairan tanpa memperbaiki outcome klinis 4
• Larutan Ringer Laktat lebih disukai daripada normal saline karena efek anti-inflamasi dan mencegah asidosis hiperkloremik 3

Fase Maintenance (24-48 jam pertama)

• Lanjutkan dengan laju 1,5 ml/kg/jam untuk 24-48 jam pertama 2, 3
• Batasi total cairan kristaloid kurang dari 4000 ml dalam 24 jam pertama untuk mencegah kelebihan cairan 2, 3
• Hindari laju agresif >10 ml/kg/jam atau >250-500 ml/jam karena meningkatkan komplikasi tanpa memperbaiki outcome 2

Bukti Ilmiah yang Mendukung Pendekatan Konservatif

Meta-analisis sistematis tahun 2023 dari Critical Care yang melibatkan 9 RCT dengan 953 pasien menunjukkan temuan kritis: 1

• Rehidrasi agresif meningkatkan risiko mortalitas 2,45 kali lipat pada pankreatitis berat (RR: 2,45,95% CI: 1,37-4,40) 1
• Rehidrasi agresif meningkatkan komplikasi terkait cairan 2,22 kali lipat pada pankreatitis berat dan 3,25 kali lipat pada pankreatitis non-berat 1
• Skor APACHE II lebih buruk dengan rehidrasi agresif (mean difference: 3,31) 1

Trial WATERFALL tahun 2022 yang dipublikasikan di New England Journal of Medicine dihentikan lebih awal karena masalah keamanan: 4

• Kelebihan cairan terjadi pada 20,5% pasien dengan rehidrasi agresif vs 6,3% dengan rehidrasi moderat (RR: 2,85,95% CI: 1,36-5,94) 4
• Tidak ada perbedaan signifikan dalam perkembangan pankreatitis sedang-berat antara kedua kelompok 4

Target Monitoring dan Penyesuaian

Parameter yang Harus Dipantau

• Produksi urin >0,5 ml/kg/jam sebagai penanda utama perfusi jaringan adekuat 2
• Saturasi oksigen >95% dengan suplementasi oksigen 2
• Hematokrit, BUN, kreatinin, dan laktat sebagai penanda perfusi jaringan 2
• Tanda vital termasuk heart rate, tekanan darah 2

Penyesuaian Cairan Berbasis Goal-Directed Therapy

• Lakukan reassessment pada jam ke-12,24,48, dan 72 2, 3
• Jika hematokrit, BUN, atau kreatinin meningkat: pertimbangkan bolus 20 ml/kg diikuti 3 ml/kg/jam 5
• Jika parameter laboratorium menurun dan nyeri membaik: turunkan ke 1,5 ml/kg/jam dan mulai diet cair 5
• Gunakan variabel dinamik lebih dari variabel statik untuk memprediksi respons cairan 2

Peringatan Penting dan Pitfall yang Harus Dihindari

Bahaya Kelebihan Cairan

• Kelebihan cairan adalah komplikasi utama yang meningkatkan mortalitas dan dapat memicu atau memperburuk ARDS 2
• Monitor terus-menerus untuk tanda kelebihan cairan: edema perifer, komplikasi respirasi, sindrom kompartemen abdominal 3
• Jangan melanjutkan rehidrasi agresif jika laktat tetap tinggi setelah 4L cairan 2, 3

Kesalahan Umum dalam Praktik

• Jangan menunggu perburukan hemodinamik sebelum memulai rehidrasi - mulai segera setelah diagnosis 2
• Jangan menggunakan cairan hydroxyethyl starch (HES) 2
• Hindari NSAID jika ada bukti acute kidney injury 2
• Jangan menghentikan cairan IV secara tiba-tiba - lakukan weaning bertahap untuk mencegah hipoglikemia rebound 2

Manajemen Berdasarkan Tingkat Keparahan

Pankreatitis Ringan

• Manajemen di bangsal umum dengan monitoring dasar (suhu, nadi, tekanan darah, produksi urin) 2
• Akses vena perifer cukup, kateter urin jarang diperlukan 2
• Cairan IV biasanya dapat dihentikan dalam 24-48 jam ketika pasien dapat toleransi oral 2

Pankreatitis Berat dengan Gagal Organ

• Rawat di ICU atau HDU dengan monitoring penuh 2
• Akses vena sentral untuk monitoring CVP, kateter urin, dan NGT 2
• Gunakan rehidrasi moderat dengan monitoring ketat 2
• Pertimbangkan Swan-Ganz catheter jika kompromi kardiosirkulasi atau resusitasi awal gagal 2

Kapan Menghentikan Cairan Intravena

• Hentikan cairan IV ketika nyeri teratasi dan pasien dapat toleransi intake oral 2
• Lakukan weaning bertahap, bukan penghentian mendadak 2
• Mulai refeeding oral dengan diet tinggi karbohidrat dan protein tetapi rendah lemak ketika nyeri teratasi 2
• Tingkatkan nutrisi oral secara bertahap sambil menurunkan cairan IV 2

Pertimbangan Khusus

• Sesuaikan volume cairan berdasarkan usia, berat badan, dan kondisi renal/kardiak yang sudah ada sebelumnya 2
• Mulai feeding enteral dalam 24 jam jika memungkinkan 2
• Antibiotik hanya diberikan ketika infeksi spesifik terdokumentasi (nekrosis terinfeksi, infeksi respirasi, urin, bilier, atau terkait kateter) 2
• Kontrol nyeri dengan pendekatan multimodal, hydromorphone lebih disukai 2