What is the appropriate dose of combination therapy for a 65-year-old patient with Diabetes Mellitus (DM) experiencing decreased appetite and weakness?

Dosis Terapi Kombinasi untuk Pasien Diabetes Mellitus Usia 65 Tahun dengan Penurunan Nafsu Makan

Untuk pasien usia 65 tahun dengan DM, HbA1c tidak terkontrol, dan penurunan nafsu makan, mulai dengan metformin 500 mg sekali sehari (titrasi bertahap hingga 1000 mg dua kali sehari) dikombinasikan dengan insulin basal dosis rendah 0.1-0.15 unit/kg/hari, dengan target HbA1c yang lebih longgar 7.5-8.0%. 1

Pertimbangan Khusus untuk Pasien Lansia dengan Penurunan Nafsu Makan

Pasien lansia dengan penurunan nafsu makan memerlukan pendekatan yang sangat hati-hati karena risiko hipoglikemia yang meningkat dan asupan nutrisi yang tidak konsisten. 1

Poin Kritis:

• Penurunan nafsu makan pada lansia meningkatkan risiko hipoglikemia secara signifikan, terutama dengan insulin atau sulfonilurea 1
• Target HbA1c harus dilonggarkan menjadi 7.5-8.0% untuk pasien lansia dengan komorbiditas atau asupan makan yang tidak konsisten 1
• Metformin dapat memperburuk penurunan nafsu makan melalui efek samping gastrointestinal, sehingga memerlukan titrasi yang sangat bertahap 1

Regimen Dosis Spesifik

Metformin (Terapi Dasar)

• Dosis awal: 500 mg sekali sehari bersama makanan 1
• Titrasi: Tingkatkan 500 mg setiap 1-2 minggu berdasarkan toleransi gastrointestinal 1, 2
• Dosis target: 1000 mg dua kali sehari (maksimal 2000 mg/hari untuk lansia) 1, 2
• Peringatan: Kurangi atau hentikan jika efek samping gastrointestinal persisten memperburuk penurunan nafsu makan 1
• Kontraindikasi: eGFR <30 mL/min/1.73 m² 1

Insulin Basal (Terapi Kombinasi)

Untuk pasien lansia dengan asupan makan tidak konsisten:

• Dosis awal: 0.1-0.15 unit/kg/hari (lebih rendah dari dosis standar 0.2 unit/kg/hari) 1
• Contoh: Untuk pasien 60 kg = 6-9 unit sekali sehari sebelum tidur 1
• Pilihan insulin: Insulin glargine atau detemir (risiko hipoglikemia lebih rendah dibanding NPH) 1
• Titrasi: Tingkatkan 2 unit setiap 3 hari hingga glukosa puasa mencapai target 100-130 mg/dL 1, 3

Insulin Korektif (Jika Diperlukan)

Untuk pasien dengan asupan makan yang buruk, berikan insulin korektif setelah makan untuk memastikan dosis sesuai dengan jumlah karbohidrat yang dikonsumsi: 1

• Dosis: Insulin kerja cepat untuk glukosa >180 mg/dL sebelum makan 1
• Skala: 1-2 unit untuk setiap 50 mg/dL di atas 180 mg/dL 1

Alternatif untuk Pasien dengan Intoleransi Metformin

Jika metformin tidak dapat ditoleransi karena memperburuk penurunan nafsu makan:

Pilihan 1: DPP-4 Inhibitor + Insulin Basal

• Sitagliptin 50-100 mg sekali sehari (sesuaikan dengan fungsi ginjal) 1
• Dikombinasikan dengan insulin basal dosis rendah seperti di atas 1
• Keuntungan: Risiko hipoglikemia minimal, tidak mempengaruhi nafsu makan 1

Pilihan 2: Insulin Basal Saja

• Dosis awal 0.1 unit/kg/hari 1
• Ditambah insulin korektif sesuai kebutuhan 1
• Hindari regimen basal-bolus yang kompleks pada pasien dengan status fungsional terbatas 1

Agen yang Harus Dihindari

Sulfonilurea (seperti glibenklamid/glyburide):

• Risiko hipoglikemia sangat tinggi pada lansia dengan asupan makan tidak konsisten 1
• Glibenklamid harus dihindari sepenuhnya pada lansia 1
• Jika menggunakan sulfonilurea, pilih glipizide atau glimepiride dengan durasi kerja lebih pendek 1

Premixed Insulin:

• Risiko hipoglikemia 3 kali lebih tinggi dibanding regimen basal-bolus pada lansia 1
• Harus dihindari pada pasien dengan asupan makan tidak konsisten 1

GLP-1 Receptor Agonist:

• Dapat menyebabkan efek samping gastrointestinal dan penurunan nafsu makan yang lebih parah 1
• Tidak direkomendasikan sebagai lini pertama untuk pasien dengan penurunan nafsu makan yang sudah ada 1

Monitoring dan Penyesuaian

Frekuensi Monitoring:

• Glukosa puasa: Setiap hari selama titrasi insulin 1
• HbA1c: Setiap 3 bulan hingga stabil, kemudian setiap 6 bulan 1
• Fungsi ginjal: Setiap 6-12 bulan untuk penyesuaian dosis metformin 1
• Vitamin B12: Pertimbangkan monitoring dengan penggunaan metformin jangka panjang 1, 3

Protokol Hipoglikemia:

• Kurangi dosis insulin 10-20% jika terjadi hipoglikemia tanpa penyebab jelas 1, 3
• Hubungi dokter segera untuk glukosa ≤70 mg/dL 1
• Hubungi sesegera mungkin untuk glukosa 70-100 mg/dL (regimen perlu disesuaikan) 1

Peringatan Penting

Jebakan Umum yang Harus Dihindari:

• Jangan gunakan sliding scale insulin saja tanpa insulin basal pada lansia 1
• Jangan targetkan HbA1c <7.0% pada pasien dengan risiko hipoglikemia tinggi 1
• Jangan gunakan NPH insulin jika pasien memiliki asupan makan yang tidak teratur (risiko hipoglikemia pada jam 8-12 setelah injeksi) 1
• Jangan lanjutkan metformin jika efek samping gastrointestinal memperburuk status nutrisi 1

Kapan Merujuk ke Spesialis:

• Hipoglikemia berat atau berulang meskipun sudah dilakukan penyesuaian 1
• HbA1c tetap >8.5% setelah 3-6 bulan terapi kombinasi optimal 1
• Penurunan berat badan progresif atau malnutrisi 1