Monitoreo del Gasto Cardíaco en Quirófano para Pacientes de Alto Riesgo
En pacientes quirúrgicos de alto riesgo con condiciones cardiovasculares preexistentes, se debe considerar el monitoreo adicional cardiovascular utilizando técnicas menos invasivas como ecocardiografía transesofágica (ETE) o análisis de contorno de pulso, reservando la cateterización de arteria pulmonar solo para casos con hemodinámica compleja que requieran evaluación simultánea de presiones pulmonares y saturación venosa mixta. 1, 2
Estrategia de Monitoreo Según el Nivel de Riesgo
Monitoreo Básico Obligatorio
El monitoreo electrocardiográfico perioperatorio está recomendado para todos los pacientes sometidos a cirugía (Clase I, Nivel C). 1
En pacientes de alto riesgo, cuando sea factible, se debe considerar el monitoreo ECG de 12 derivaciones para mejor detección de isquemia (Clase IIa, Nivel B). 1
Las combinaciones de derivaciones seleccionadas (V4 y V5 aumentan sensibilidad al 90%; II, V4 y V5 alcanzan >95% de sensibilidad) deben considerarse para mejor detección de isquemia en quirófano. 1
Monitoreo Hemodinámico Avanzado: Cuándo Implementarlo
Se debe considerar el uso de monitoreo adicional cardiovascular en pacientes con:
- Comorbilidad cardiovascular significativa 1
- Fragilidad 1
- Cirugía de emergencia o de naturaleza específica (cirugía vascular mayor, procedimientos prolongados con grandes cambios de líquidos o pérdida sanguínea) 1
- Lesiones valvulares severas 1
Opciones de Monitoreo del Gasto Cardíaco
Ecocardiografía Transesofágica (ETE)
La ETE está recomendada si se desarrolla inestabilidad hemodinámica aguda y severa o anormalidades que amenazan la vida durante o después de la cirugía. 1
La ETE es útil para determinar la causa de hipotensión severa: hipovolemia, fracción de eyección baja, embolia severa, isquemia miocárdica, taponamiento cardíaco u obstrucción dinámica del tracto de salida del ventrículo izquierdo. 1
Se debe considerar el uso de ETE en pacientes que desarrollan cambios del segmento ST en el monitoreo ECG intraoperatorio o perioperatorio (Clase IIa, Nivel C). 1
La ETE puede ser útil en quirófano en pacientes con lesiones valvulares severas, ya que las condiciones de carga durante anestesia general difieren de la evaluación preoperatoria. 1
Limitación importante: No existe evidencia de que el monitoreo hemodinámico sistemático por ETE estratifique con precisión el riesgo o prediga el resultado en pacientes en riesgo. 1
Cateterización de Arteria Pulmonar (CAP)
A pesar de más de 30 años de experiencia, existe poca evidencia que demuestre beneficio de supervivencia asociado con CAP en pacientes perioperatorios. 1
La cateterización de corazón derecho con termodilución permanece como la técnica más precisa y mejor validada para medición del gasto cardíaco. 1, 2
Un análisis caso-control demostró mayor incidencia de insuficiencia cardíaca postoperatoria y eventos no cardíacos en el grupo con CAP comparado con controles. 1
Reservar CAP para: cirugía cardíaca con hemodinámica compleja que requiera evaluación simultánea de presiones de arteria pulmonar, saturación venosa mixta y gasto cardíaco. 2, 3
Monitores de Gasto Cardíaco Menos Invasivos
Existe un número creciente de monitores de gasto cardíaco "menos invasivos" y "no calibrados" o "auto-calibrados" disponibles. 1
Advertencia crítica: Estos dispositivos son frecuentemente inexactos en los extremos de medición y en los límites de la fisiología. 1
El monitoreo del gasto cardíaco puede ser técnicamente demandante y específico del dispositivo, por lo que los anestesiólogos deben asegurar estar entrenados y competentes en el uso del dispositivo específico. 1
La ecocardiografía está recomendada como el estudio diagnóstico inicial en el contexto de shock por su capacidad de identificar etiología y estructura. 1, 2
Algoritmo de Manejo Hemodinámico Guiado por Monitoreo
Optimización del Gasto Cardíaco
Se recomienda mantener un Índice Cardíaco ≥ 2.2 L/min/m² individualizado al paciente durante la cirugía, utilizando vasopresores e inotrópicos apropiados para optimizar el gasto cardíaco y reducir morbimortalidad. 2, 3
Optimizar el flujo antes de comenzar vasopresores. 2
Usar el volumen sistólico como guía para la resucitación y uso de vasopresores, ya que probablemente reduce la sobrecarga de líquidos innecesaria y mejora los resultados. 2
La variación del volumen sistólico predice la respuesta a líquidos en pacientes con ventilación mecánica. 2, 3
Manejo de Precarga y Poscarga
En pacientes ancianos, los ventrículos y vasculatura poco complacientes hacen que la evaluación tradicional de precarga sea poco confiable, ya que la presión venosa central se correlaciona pobremente con el volumen sanguíneo y la respuesta a líquidos. 2
En pacientes con estenosis aórtica severa, la precarga apropiada es importante durante la cirugía; el monitoreo del volumen telediastólico del ventrículo izquierdo con ETE puede ser más preciso que la presión capilar pulmonar. 1
La Resistencia Vascular Sistémica (RVS) guía la selección entre vasopresor vs. inotrópico: RVS baja con gasto cardíaco adecuado sugiere necesidad de vasopresores, mientras que RVS alta con gasto cardíaco bajo sugiere necesidad de reducción de poscarga. 2
Consideraciones Específicas para Pacientes con Enfermedad Valvular
En cirugía no cardíaca de riesgo elevado con monitoreo hemodinámico intraoperatorio y postoperatorio apropiado es razonable en adultos con insuficiencia mitral severa asintomática (Clase IIa, Nivel C). 1
En cirugía no cardíaca de riesgo elevado con monitoreo hemodinámico intraoperatorio y postoperatorio apropiado es razonable en adultos con insuficiencia aórtica severa asintomática y fracción de eyección del ventrículo izquierdo normal (Clase IIa, Nivel C). 1
La frecuencia cardíaca apropiada es crucial en pacientes con estenosis mitral e insuficiencia aórtica: un período diastólico suficiente en la primera y una duración apropiada—no larga—de diástole en la última. 1
Recomendaciones Prácticas de Implementación
Considerar líneas arteriales y/o catéteres de presión venosa central en etapa temprana en pacientes ancianos no estables para ayudar en la evaluación fisiológica y administrar vasopresores. 2, 3
Mantener presión arterial media de 60-65 mmHg durante la cirugía para reducir lesión de órganos terminales. 2, 3
Administrar terapia de líquidos con gran cuidado en bolos divididos para evaluar la respuesta. 2
La norepinefrina es el vasopresor de primera línea para sepsis o shock vasodilatador. 2
Trampas Comunes a Evitar
No confiar únicamente en la presión venosa central como indicador de volumen intravascular o respuesta a líquidos en pacientes ancianos o con disfunción ventricular. 2
Evitar el fenómeno "triple bajo" (presión arterial baja, concentración anestésica baja, índice biespectral bajo) que se asocia con mayor mortalidad y estancia hospitalaria prolongada, reflejando depresión miocárdica excesiva. 2
Ajustar dosis de anestésicos por edad: los pacientes ancianos requieren dosis sustancialmente menores de agentes inhalacionales e intravenosos; la falta de ajuste resulta en hipotensión prolongada y gasto cardíaco reducido. 2, 3
No usar CAP rutinariamente sin indicación específica, dado el riesgo aumentado de complicaciones sin beneficio demostrado de supervivencia. 1