Indicaciones y Usos de Hemoderivados
Los hemoderivados deben utilizarse de manera específica según el tipo de deficiencia hemostática, priorizando siempre la corrección dirigida del defecto subyacente para reducir morbimortalidad y mejorar la calidad de vida del paciente.
Plasma Fresco Congelado (PFC)
El PFC contiene todos los factores del sistema de coagulación soluble, incluyendo los factores lábiles V y VIII en grado variable 1.
Indicaciones Principales del PFC
- Hemorragia mayor con coagulopatía: Reemplazo de factores de coagulación durante hemorragia masiva, particularmente en trauma y obstetricia 1
- Coagulación intravascular diseminada (CID) aguda con sangrado activo 1
- Sangrado activo con INR > 1.5 (o equivalente en pruebas point-of-care) 1
- Reversión inmediata de anticoagulación con warfarina cuando el concentrado de complejo protrombínico (CCP) no está disponible; el CCP es la primera elección 1
- Púrpura trombocitopénica trombótica usualmente con plasmaféresis, preferiblemente usando PFC inactivado de patógenos 1
Dosificación del PFC
- Dosis terapéutica recomendada: 15 ml/kg 1
- Volumen aproximado por bolsa: 300 ml 1
- Debe ser del mismo grupo sanguíneo que el paciente; si se desconoce el grupo, preferir PFC grupo AB 1
Contraindicaciones y Limitaciones del PFC
- No usar como reemplazo rutinario de volumen circulatorio 1
- Rol muy limitado en el manejo de anormalidades de coagulación leves-moderadas en pacientes críticos no sangrantes antes de procedimientos invasivos 1
- No recomendado para uso rutinario en pacientes con cirrosis/enfermedad hepática a menos que se identifique coagulopatía significativa, ya que las anormalidades aisladas del TP o APTT no reflejan una "hemostasia balanceada" 1
Crioprecipitado
El crioprecipitado es un producto plasmático leucodepletado que contiene factor VIII concentrado, factor von Willebrand, fibrinógeno, factor XIII y fibronectina 1.
Indicaciones del Crioprecipitado
- Hipofibrinogenemia por hemorragia mayor y transfusión masiva: Uso aumentado en trauma mayor, hemorragia obstétrica y sangrado en cirugía cardíaca 1
- Insuficiencia hepática y renal combinada con sangrado 1
Dosificación del Crioprecipitado
- Dosis adulta: dos pools (cada pool contiene 5 unidades con al menos 2 g de fibrinógeno) 1
- Cada unidad individual contiene 400-450 mg de fibrinógeno 1
- El contenido de fibrinógeno de cuatro unidades de PFC es aproximadamente 2 g, comparado con aproximadamente 4 g de fibrinógeno en dos pools de crioprecipitado 1
Concentrados de Factores para Hemofilia
Hemofilia A (Deficiencia de Factor VIII)
Para hemofilia A severa sin inhibidores, se recomienda profilaxis con concentrados de factor VIII recombinante (vida media estándar o extendida) o emicizumab sobre tratamiento episódico 1.
Opciones de Tratamiento Profiláctico
- Emicizumab vs concentrados de Factor VIII: Puede ofrecer menor carga de tratamiento dado su esquema semanal, quincenal o cada 4 semanas con administración subcutánea 1
- Concentrados de Factor VIII de vida media extendida: Permiten inyecciones menos frecuentes y pueden lograr niveles valle más altos 1
- En entornos con recursos limitados: Profilaxis con dosis bajas de Factor VIII (10 UI/kg 2-3 veces por semana) sobre tratamiento episódico 1, 2
Dosificación para Control de Sangrado
La fórmula para calcular la dosis requerida es 3:
Dosis requerida (UI) = peso corporal (kg) × elevación deseada de factor VIII (UI/dL o % de normal) × 0.5 (UI/kg por UI/dL)
- Sangrado menor (hemartrosis temprana, sangrado muscular leve): Nivel de Factor VIII 20-40%, dosis 10-20 UI/kg cada 12-24 horas hasta resolución 3
- Sangrado moderado (sangrado muscular, hemartrosis definida): Nivel de Factor VIII requerido más alto con dosificación más frecuente 3
Hemofilia B (Deficiencia de Factor IX)
- Tratamiento con concentrados de Factor IX recombinante de vida media estándar o extendida 1
- Los productos de vida media extendida permiten dosificación cada 1-2 semanas 2
Hemofilia con Inhibidores
Para pacientes con hemofilia A o B con inhibidores, usar agentes de bypass (factor VIIa recombinante o concentrado de complejo protrombínico activado), NO concentrados de complejo protrombínico estándar 1, 4.
Factor VIIa Recombinante (rFVIIa)
- Dosis aprobada para hemofilia A y B con inhibidores: 90 µg/kg cada 2-3 horas hasta el cese del sangrado 1
- Para deficiencia congénita de Factor VII: 15-30 µg/kg cada 6 horas hasta el cese del sangrado 1
- Requiere para ser efectivo: Fibrinógeno ≥1 g/L, plaquetas ≥ 50 × 10⁹/L, pH ≥ 7.2 y temperatura corporal > 34°C 1
Advertencia Crítica sobre Concentrados de Complejo Protrombínico
Los concentrados de complejo protrombínico estándar están contraindicados en hemofilia debido al riesgo aumentado de trombosis 4. Solo usar concentrado de complejo protrombínico activado en hemofilia con inhibidores 1.
Concentrados de Factor XIII
Se sugiere NO usar concentrado de Factor XIII para manejo de sangrado perioperatorio, ya que los estudios no han demostrado mejoría en hemostasia ni reducción en necesidad de transfusión 1.
Plaquetas
Las transfusiones de plaquetas son instrumentales en el manejo de pacientes con sangrado o riesgo de sangrado con trombocitopenia o función plaquetaria alterada 5.
Contraindicaciones Absolutas
Las transfusiones de plaquetas están generalmente contraindicadas en púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) o trombocitopenia inducida por heparina tipo II, porque pueden alimentar la trombosis y empeorar los signos y síntomas clínicos 5.
Consideraciones Especiales en Cirugía Mayor
Para pacientes con hemofilia A severa sin inhibidores sometidos a procedimiento invasivo mayor, se sugiere infusión continua o en bolo de concentrados de Factor VIII 1: