Soluciones Polarizantes en Hiperkalemia
Las soluciones polarizantes (insulina con glucosa) son un tratamiento de segunda línea esencial en hiperkalemia que desplaza el potasio al espacio intracelular, pero NO eliminan el potasio del cuerpo—son solo medidas temporales que deben combinarse con terapias definitivas de eliminación. 1
Mecanismo y Eficacia de las Soluciones Polarizantes
Las soluciones polarizantes funcionan mediante la administración de insulina regular 10 unidades IV con 25g de glucosa (50 mL de dextrosa al 50%) administrada durante 15-30 minutos. 1, 2 Este tratamiento:
- Inicio de acción: 15-30 minutos después de la administración 1, 2
- Duración del efecto: 4-6 horas 1, 2
- Reducción esperada: Aproximadamente 0.5-1.0 mEq/L en el potasio sérico 1
- Limitación crítica: El efecto es temporal y puede ocurrir hiperkalemia de rebote después de 2 horas 2
Algoritmo de Tratamiento Según Severidad
Hiperkalemia Severa (≥6.5 mEq/L o cambios en ECG)
Paso 1 - Estabilización de membrana cardíaca (efecto inmediato en 1-3 minutos):
- Administrar cloruro de calcio 10%: 5-10 mL (500-1000 mg) IV durante 2-5 minutos 2, 3
- Alternativa: gluconato de calcio 10%: 15-30 mL IV durante 2-5 minutos 1, 2
- Advertencia crítica: El calcio NO reduce el potasio—solo protege temporalmente contra arritmias durante 30-60 minutos 1, 2
Paso 2 - Desplazamiento intracelular (administrar TODOS simultáneamente):
- Insulina + glucosa: 10 unidades de insulina regular IV con 25g de glucosa (50 mL D50W) durante 15-30 minutos 1, 2
- Albuterol nebulizado: 10-20 mg en 4 mL durante 15 minutos 1, 2
- Bicarbonato de sodio: 50 mEq IV durante 5 minutos SOLO si hay acidosis metabólica presente (pH <7.35, bicarbonato <22 mEq/L) 1, 2
Paso 3 - Eliminación definitiva del potasio:
- Diuréticos de asa: Furosemida 40-80 mg IV si la función renal es adecuada 1, 2
- Hemodiálisis: Método más efectivo y confiable para hiperkalemia severa, especialmente en insuficiencia renal 1, 2, 4
- Quelantes de potasio nuevos: Patiromer o ciclosilicato de circonio y sodio para prevenir recurrencia 1
Hiperkalemia Moderada (6.0-6.4 mEq/L)
- Administrar insulina + glucosa y albuterol nebulizado para desplazar potasio 1, 2
- Administrar calcio IV solo si hay cambios en ECG (ondas T picudas, QRS ensanchado, PR prolongado) 1, 2
- NO usar bicarbonato de sodio sin acidosis metabólica—es ineficaz y pierde tiempo 1
- Iniciar quelante de potasio: Patiromer 8.4 g una vez al día o ciclosilicato de circonio y sodio 10 g tres veces al día por 48 horas 1
Hiperkalemia Leve (5.0-5.9 mEq/L)
- NO iniciar intervenciones agudas (calcio, insulina, albuterol) sin cambios en ECG o síntomas 1
- Revisar y suspender medicamentos contribuyentes: IECA, ARA-II, ARM, AINE, diuréticos ahorradores de potasio 1, 2
- Considerar diuréticos de asa para aumentar excreción urinaria de potasio si función renal adecuada 1
Consideraciones Críticas sobre Bicarbonato de Sodio
El bicarbonato de sodio tiene indicaciones MUY específicas y limitadas en hiperkalemia:
- Indicación ÚNICA: Pacientes con hiperkalemia Y acidosis metabólica concurrente 1, 2
- Dosis: 50 mEq IV durante 5 minutos 1, 2
- Inicio de acción: 30-60 minutos (NO inmediato) 1
- Mecanismo: Aumenta la entrega distal de sodio y contrarresta la liberación de potasio causada por acidosis 1
- Trampa común: NO usar bicarbonato sin acidosis metabólica—es ineficaz y retrasa el tratamiento apropiado 1, 5
Precauciones Esenciales con Insulina y Glucosa
Prevención de Hipoglucemia
- Siempre administrar glucosa con insulina—la hipoglucemia puede ser mortal 1
- Dosis estándar de glucosa: 25g (50 mL de dextrosa al 50%) 1, 2
- Alternativa pediátrica: Dextrosa al 25% (D25W): 100 mL proporciona 25g de glucosa 2
- Pacientes de alto riesgo: Mujeres, pacientes sin diabetes, glucosa basal baja, función renal alterada 1
Monitoreo Post-Administración
- Verificar potasio cada 2-4 horas después de la administración inicial 1
- Repetir dosis cada 4-6 horas si la hiperkalemia persiste o recurre 1
- Verificar que potasio no esté <3.3 mEq/L antes de administrar insulina 1
- Monitoreo de glucosa continuo para detectar hipoglucemia 1
Errores Comunes a Evitar
- Nunca retrasar el tratamiento esperando confirmación de laboratorio si hay cambios en ECG—los cambios en ECG indican necesidad urgente independientemente del valor exacto de potasio 1
- Nunca usar bicarbonato sin acidosis metabólica—es ineficaz y pierde tiempo valioso 1, 5
- Nunca dar insulina sin glucosa—la hipoglucemia puede ser mortal 1
- Recordar que calcio, insulina y beta-agonistas NO eliminan potasio del cuerpo—son solo medidas temporales 1, 2
- No confiar únicamente en hallazgos de ECG—son altamente variables y menos sensibles que pruebas de laboratorio 1
Manejo de Medicamentos Durante Episodio Agudo
Suspender o reducir temporalmente cuando K+ ≥6.5 mEq/L: 1
- Inhibidores del SRAA (IECA, ARA-II, ARM)
- AINE
- Diuréticos ahorradores de potasio
- Trimetoprima
- Heparina
- Betabloqueadores
- Suplementos de potasio y sustitutos de sal
Después de resolución aguda (K+ <5.5 mEq/L):
- Reiniciar inhibidores del SRAA a dosis más baja con quelante de potasio concurrente—estos medicamentos proporcionan beneficio de mortalidad en enfermedad cardiovascular y renal 1
- Iniciar patiromer o ciclosilicato de circonio y sodio para prevenir recurrencia 1
Terapias Definitivas de Eliminación
Hemodiálisis (Más Efectiva)
- Indicación: Hiperkalemia severa refractaria a tratamiento médico, oliguria, enfermedad renal terminal 1, 4
- Eficacia: Método más confiable y efectivo para remover potasio 1, 4, 5
- Advertencia: Puede ocurrir rebote de potasio 4-6 horas post-diálisis—monitorear cada 2-4 horas inicialmente 1
Quelantes de Potasio Nuevos (Preferidos)
Ciclosilicato de circonio y sodio (SZC/Lokelma):
- Dosis aguda: 10 g tres veces al día por 48 horas 1
- Mantenimiento: 5-15 g una vez al día 1
- Inicio de acción: ~1 hora (más rápido) 1
- Ventaja: Reduce potasio sérico dentro de 1 hora con dosis única de 10g 1
Patiromer (Veltassa):