Why does a diabetes mellitus (DM) patient require continuous increases in their insulin dosage?

Mengapa Dosis Insulin pada Pasien Diabetes Mellitus Perlu Ditingkatkan Terus-Menerus

Diabetes tipe 2 adalah penyakit progresif yang ditandai dengan penurunan fungsi sel beta pankreas secara bertahap, sehingga kebutuhan insulin eksogen akan meningkat seiring waktu untuk mempertahankan kontrol glikemik yang optimal. 1, 2

Mekanisme Dasar Peningkatan Kebutuhan Insulin

Progresi Penyakit Diabetes Tipe 2

• Diabetes tipe 2 bersifat progresif dengan penurunan fungsi sel beta pankreas yang terus berlanjut, menyebabkan produksi insulin endogen semakin berkurang 3, 4
• Resistensi insulin yang persisten dan memburuk memerlukan dosis insulin yang lebih tinggi untuk mencapai efek metabolik yang sama 1, 2
• Toksisitas glukosa (glucotoxicity) dari hiperglikemia kronis semakin merusak sel beta pankreas, menciptakan siklus yang memperburuk kebutuhan insulin 1

Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Kebutuhan Insulin

• Perubahan berat badan—peningkatan berat badan meningkatkan resistensi insulin dan memerlukan dosis lebih tinggi 5
• Perubahan aktivitas fisik—penurunan aktivitas fisik meningkatkan resistensi insulin 5
• Penyakit akut atau stres—meningkatkan hormon kontra-regulasi yang melawan kerja insulin 5, 6
• Perubahan hormonal seperti pubertas, siklus menstruasi, menopause, dan kehamilan mempengaruhi sensitivitas insulin 5
• Penggunaan obat-obatan tertentu seperti kortikosteroid meningkatkan kebutuhan insulin secara signifikan 5

Algoritma Titrasi Insulin yang Tepat

Insulin Basal (Seperti Lantus/Glargine)

• Mulai dengan 10 unit sekali sehari atau 0,1-0,2 unit/kg berat badan untuk pasien yang belum pernah menggunakan insulin 7
• Tingkatkan dosis 2 unit setiap 3 hari jika glukosa puasa 140-179 mg/dL 7
• Tingkatkan dosis 4 unit setiap 3 hari jika glukosa puasa ≥180 mg/dL 7
• Target glukosa puasa: 80-130 mg/dL 7

Ambang Batas Kritis: Kapan Menambahkan Insulin Prandial

• Ketika dosis insulin basal melebihi 0,5 unit/kg/hari dan mendekati 1,0 unit/kg/hari, menambahkan insulin prandial lebih tepat daripada terus meningkatkan insulin basal 7, 2
• Tanda-tanda "overbasalization" yang harus diwaspadai: 7
  • Dosis insulin basal >0,5 unit/kg/hari
  • Perbedaan glukosa malam-pagi ≥50 mg/dL
  • Hipoglikemia berulang
  • Variabilitas glukosa yang tinggi

Kesalahan Umum yang Harus Dihindari

Jangan Terus Meningkatkan Insulin Basal Tanpa Batas

• Meningkatkan insulin basal melebihi 0,5-1,0 unit/kg/hari tanpa mengatasi hiperglikemia postprandial menyebabkan kontrol yang suboptimal dan risiko hipoglikemia meningkat 7, 2
• Ini menciptakan kondisi "overbasalization" yang berbahaya 7

Jangan Menunda Intensifikasi Insulin

• Menunda inisiasi atau intensifikasi insulin pada pasien yang tidak mencapai target glikemik memperpanjang paparan hiperglikemia dan meningkatkan risiko komplikasi 7, 4
• Banyak pasien menghabiskan waktu lama di luar rentang glikemik optimal karena penundaan terapi insulin 4

Lanjutkan Metformin Kecuali Kontraindikasi

• Metformin harus dilanjutkan saat memulai atau mengintensifkan terapi insulin karena kombinasi ini memberikan kontrol glikemik superior dengan kebutuhan insulin lebih rendah dan penambahan berat badan lebih sedikit 7, 1, 2
• Metformin terbukti mengurangi mortalitas semua penyebab dan kejadian kardiovaskular 8

Monitoring yang Diperlukan

Pemantauan Glukosa Darah Mandiri (SMBG)

• Pemantauan glukosa puasa harian sangat penting selama fase titrasi 5, 7
• Penyesuaian dosis insulin harus berdasarkan pengukuran glukosa darah, bukan hanya asupan makanan 5, 6
• Variabilitas glukosa harian dipengaruhi oleh perbedaan tingkat absorpsi insulin, sensitivitas insulin, olahraga, stres, dan perubahan hormonal 5

Frekuensi Penilaian Ulang

• Nilai kecukupan dosis insulin pada setiap kunjungan klinis 7
• Periksa HbA1c setiap 3 bulan selama titrasi intensif 7
• Pertimbangkan menambahkan insulin prandial jika HbA1c tetap di atas target setelah 3-6 bulan meskipun glukosa puasa terkontrol 7

Situasi Khusus yang Meningkatkan Kebutuhan Insulin

Selama Sakit

• Kebutuhan insulin sering meningkat selama sakit meskipun asupan makanan menurun 6
• Insulin harus dilanjutkan selama sakit untuk semua pasien diabetes 6
• Pemantauan glukosa darah harus lebih sering, biasanya setiap 2-4 jam 6

Pasien dengan Hiperglikemia Berat

• Untuk pasien dengan HbA1c ≥9%, glukosa darah ≥300-350 mg/dL, atau HbA1c 10-12% dengan gejala atau fitur katabolik, pertimbangkan dosis awal yang lebih tinggi dengan regimen basal-bolus sejak awal 7, 1
• Dosis awal 0,3-0,5 unit/kg/hari sebagai total dosis harian insulin mungkin diperlukan 7