Tratamiento Inicial del Linfoma de Hodgkin Clásico
El tratamiento de primera línea del linfoma de Hodgkin clásico se basa en la estratificación por estadio y factores de riesgo, utilizando quimioterapia ABVD como columna vertebral del tratamiento, combinada con radioterapia de sitio involucrado (ISRT) para estadios limitados e intermedios, mientras que los estadios avanzados reciben quimioterapia sola. 1, 2
Evaluación Inicial Obligatoria
Antes de iniciar cualquier tratamiento, se deben realizar las siguientes evaluaciones:
- Estudios de laboratorio: Hemograma completo, albúmina sérica, LDH, velocidad de sedimentación globular (VSG), química sanguínea completa 1, 3
- Serología infecciosa: Detección obligatoria de VHB, VHC y VIH, ya que estas infecciones impactan las decisiones terapéuticas 1, 3
- Imágenes: Radiografía de tórax con cálculo de la relación masa/diámetro torácico para definir masa mediastinal voluminosa, TC con contraste de cuello, tórax, abdomen y pelvis 1
- PET-CT basal: Fuertemente recomendado (aunque no obligatorio) para la evaluación de respuesta guiada por PET durante el tratamiento 1
- Función cardíaca: Evaluación ecocardiográfica bidimensional de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo 1
- Función pulmonar: Pruebas de función pulmonar antes del inicio del tratamiento 1, 2
- Evaluación reproductiva: Prueba de embarazo en mujeres en edad fértil y consejería sobre preservación de fertilidad (criopreservación de esperma, recolección de óvulos o criopreservación de tejido ovárico) 1, 2
- Función tiroidea: TSH, FT3 y FT4 en candidatos a radioterapia cervical, junto con evaluación dental 1
- Biopsia de médula ósea: Solo en pacientes con síntomas B, estadio III/IV, o anormalidades en el hemograma si no se dispone de PET-CT 1
Estratificación por Estadio y Tratamiento
Estadio Limitado (I-II sin factores de riesgo)
El tratamiento estándar consiste en 2-3 ciclos de ABVD seguidos de radioterapia convencional de 30 Gy al sitio involucrado (ISRT). 1, 2
- La terapia combinada (quimioterapia + radioterapia) demostró control tumoral superior comparado con radioterapia sola 1
- Se recomienda ISRT en lugar de radioterapia de campo involucrado (IFRT) después de quimioterapia para minimizar toxicidad tardía 1
- La quimioterapia sola puede ofrecerse cuando el riesgo tardío de radioterapia supera el beneficio a corto plazo del control de la enfermedad 1
Estadio Intermedio (I-II con factores de riesgo, IIB)
El estándar de atención es 4 ciclos de ABVD seguidos de radioterapia convencional de 30 Gy ISRT, logrando control tumoral y supervivencia global superior al 85-90% a 5 años. 1, 2
- Para pacientes menores de 60 años elegibles para tratamiento más intensivo, se pueden proponer 2 ciclos de BEACOPPesc seguidos de 2 ciclos de ABVD y radioterapia de 30 Gy 1
- Los factores de riesgo incluyen: masa mediastinal voluminosa, enfermedad extranodal, VSG elevada, y tres o más áreas ganglionares involucradas 2
Estadio Avanzado (III-IV)
El tratamiento estándar para pacientes menores de 60 años es 6 ciclos de ABVD o 4-6 ciclos de BEACOPPesc, con BEACOPPesc demostrando supervivencia libre de enfermedad y supervivencia global superior a 5 años. 1, 2
- La radioterapia adicional se limita a pacientes con enfermedad residual después de quimioterapia 1
- El tratamiento se administra solo con quimioterapia en la mayoría de los casos 1
Adaptación del Tratamiento Guiada por PET Intermedio
Los pacientes con PET positivo después de 2 ciclos de ABVD deben tratarse con 2 ciclos de BEACOPPesc antes de ISRT. 1
- Después de 2 ciclos de ABVD, la omisión de bleomicina en los ciclos 3-6 en caso de PET intermedio negativo debe considerarse, especialmente en pacientes ancianos y aquellos con mayor riesgo de toxicidad pulmonar 1
- Un estudio japonés reciente (JCOG1305) demostró que la terapia guiada por PET intermedio logró una supervivencia libre de progresión a 2 años del 84.8% en todos los pacientes elegibles 4
Consideraciones Especiales por Edad
Para pacientes mayores de 60 años, ABVD es el estándar de atención, con bleomicina descontinuada después del segundo ciclo debido al riesgo aumentado de toxicidad pulmonar. 1, 2
- La bleomicina no debe administrarse por más de 2 ciclos en pacientes mayores de 60 años 1
Trampas Comunes a Evitar
- No usar radioterapia sola para enfermedad en estadio temprano: La terapia combinada ha demostrado resultados de supervivencia superiores 3
- No agregar radioterapia adyuvante a pacientes con enfermedad avanzada que logran remisión completa sin masa voluminosa inicial: Esto aumenta la toxicidad sin beneficio en supervivencia 3
- Vigilar la toxicidad pulmonar de bleomicina: Especialmente en pacientes ancianos, considerar descontinuación temprana 1, 2
- No omitir la evaluación de reactivación de hepatitis B: Crítico antes y durante la terapia con rituximab si se considera para subtipos específicos 5
Evaluación de Respuesta
La evaluación de respuesta debe realizarse mediante PET-CT para guiar modificaciones del tratamiento, utilizando la escala de Deauville de 5 puntos para interpretación estandarizada 3, 4