What is the appropriate next step in managing a 70-year-old male patient with a history of hypertension (HTA) and type 2 diabetes mellitus (DM2), presenting with acute kidney injury (AKI), hyperkalemia, and metabolic acidosis, who has undergone initial treatment with Foley catheter placement and evacuation of 250cc of urine?

Manejo de Lesión Renal Aguda con Hiperkalemia y Acidosis Metabólica

Examen Necesario para Determinar Indicación de Diálisis

El examen que falta es un electrocardiograma (ECG) para evaluar cambios cardíacos secundarios a hiperkalemia, ya que con K 5.0 y acidosis metabólica severa (pH 7.3), el paciente tiene indicación absoluta de diálisis urgente por múltiples criterios simultáneos: hiperkalemia refractaria, acidosis metabólica severa, uremia sintomática (encefalopatía urémica manifestada como delirium), y sobrecarga de volumen. 1, 2, 3

Sin embargo, el ECG es crítico para:

• Detectar cambios por hiperkalemia (ondas T picudas, ensanchamiento QRS, pérdida de ondas P) que requieren estabilización cardíaca inmediata con calcio IV antes de la diálisis 1
• Evaluar isquemia miocárdica como precipitante del cuadro 4
• Establecer monitorización cardíaca continua obligatoria 1

Diagnósticos Principales

1. Lesión Renal Aguda (LRA) Estadio 3

• Creatinina 3.0 con VFG 5 ml/min cumple criterios KDIGO para LRA estadio 3 (creatinina ≥4.0 mg/dl o necesidad de terapia de reemplazo renal) 5
• BUN 150 mg/dl indica uremia severa 2, 3

2. Encefalopatía Urémica

• Desorientación, cambios conductuales, somnolencia progresiva hasta sopor son manifestaciones clásicas 2
• El delirium hiperactivo (agitación, intentos de retiro de vía) alternando con hipoactivo (sopor) es típico 3
• Indicación absoluta de diálisis urgente 2, 3

3. Hiperkalemia (K 5.0)

• En contexto de acidosis metabólica, el potasio real puede estar subestimado porque la acidosis causa salida de K+ intracelular 1, 6
• Requiere monitorización cardíaca continua y tratamiento inmediato 1

4. Acidosis Metabólica Severa (pH 7.3)

• Con función renal severamente comprometida, indica incapacidad de excretar carga ácida 1, 7
• Indicación de diálisis cuando pH <7.2 o refractaria a tratamiento médico 1, 7

5. Anemia Severa (Hb 7.0)

• Contribuye a la hipoxia tisular y puede precipitar eventos cardiovasculares 4
• Requiere transfusión si hay compromiso hemodinámico o isquemia 3

Tipo de Falla Renal y Patología de Base

Clasificación: LRA Post-Renal (Obstructiva) con Componente Prerenal

El globo vesical marcado (++) con evacuación inicial de solo 250cc seguido de 300-500cc cada 30 minutos confirma retención urinaria aguda con hidronefrosis obstructiva bilateral. 2, 3

Patología de Base Probable: Hiperplasia Prostática Benigna (HPB)

Confirmación diagnóstica:

• Tacto rectal: Evaluar tamaño, consistencia y características prostáticas 2, 3
• Ultrasonido renal: Ya realizado implícitamente (menciona "distended renal calyces" en evidencia similar), debe mostrar hidronefrosis bilateral 2, 3
• Medición de residuo post-miccional: Las evacuaciones seriadas de 300-500cc confirman retención 3
• Antígeno prostático específico (PSA): Para descartar malignidad 3

Factores Precipitantes Adicionales:

• Deshidratación: Fascie de dolor, taquicardia sugieren hipovolemia que agrava la LRA prerenal 2, 3
• Infección: Crépitos pulmonares bilaterales sugieren posible neumonía como precipitante 4, 2
• Hiperglicemia (230 mg/dl): Diuresis osmótica contribuye a deshidratación 4

Justificación de la Evacuación Vesical Gradual

La evacuación gradual (250cc inicial, luego 300-500cc cada 30 minutos con pinzamiento intermitente) previene la hematuria ex-vacuo y el colapso cardiovascular por descompresión súbita. 2, 3

Mecanismo fisiopatológico:

• La vejiga crónicamente distendida tiene mucosa friable con vasos congestionados 8
• La descompresión rápida causa ruptura vascular submucosa con hematuria masiva 8
• La liberación súbita de presión abdominal puede causar hipotensión refleja y síncope 2

Protocolo correcto:

• Evacuar 200-300cc inicialmente 3
• Pinzar sonda 15-30 minutos 3
• Repetir evacuaciones graduales hasta vaciar completamente 3
• Monitorizar signos vitales durante el procedimiento 2

Tratamiento Integral

1. Diálisis Urgente (Indicación Absoluta)

Este paciente tiene CUATRO indicaciones absolutas simultáneas para diálisis de emergencia: 1, 2, 3

• Encefalopatía urémica sintomática (delirium, sopor)
• Hiperkalemia con acidosis metabólica (K 5.0, pH 7.3)
• Acidosis metabólica severa refractaria (pH 7.3, probablemente con HCO3 bajo)
• Uremia severa (BUN 150, Crea 3.0, VFG 5)

Modalidad recomendada:

• Hemodiálisis intermitente urgente es preferible a diálisis peritoneal por rapidez de corrección 2, 3
• Considerar hemodiálisis continua (CRRT) si hay inestabilidad hemodinámica 6

2. Manejo Inmediato Pre-Diálisis

Estabilización cardíaca (si ECG muestra cambios): 1

• Calcio gluconato 10% 10ml IV en 2-3 minutos para estabilización de membrana cardíaca
• Insulina regular 10 unidades IV + dextrosa 50% 50ml para shift intracelular de K+
• Salbutamol nebulizado 10-20mg como terapia adyuvante

Corrección de acidosis: 1, 7

• NO administrar bicarbonato de sodio en este paciente con VFG 5 y probable sobrecarga de volumen (crépitos pulmonares)
• El bicarbonato causaría sobrecarga de volumen crítica y edema pulmonar 1, 7
• La diálisis es el método de corrección apropiado 6

Manejo de fluidos: 7, 4

• Cristaloides balanceados (Ringer Lactato o Plasmalyte) para cualquier reanimación necesaria, NO solución salina 0.9% 7
• Restricción de volumen total dado crépitos pulmonares y probable sobrecarga 7
• Objetivo: balance neutro o negativo 7

3. Manejo de la Obstrucción Urinaria

Sonda Foley permanente: 2, 3

• Mantener sonda Foley 18Fr ya colocada
• Monitorizar débito urinario horario (objetivo >0.5 ml/kg/h)
• Irrigación vesical si hay coágulos 8

Evaluación urológica urgente: 3

• Interconsulta a urología para manejo definitivo de HPB
• Considerar resección transuretral de próstata (RTUP) o alternativas según estabilización 3

4. Tratamiento de Factores Precipitantes

Infección respiratoria: 4, 2

• Cultivos (sangre, esputo, orina) antes de antibióticos
• Antibióticos empíricos de amplio espectro ajustados a función renal
• Radiografía de tórax para confirmar neumonía

Control glicémico: 4

• Insulina IV en infusión continua inicialmente
• Suspender metformina (contraindicado con VFG <30) 5
• Objetivo glicemia 140-180 mg/dl 4

Manejo de anemia: 3

• Transfusión de glóbulos rojos si Hb <7.0 con síntomas o compromiso cardiovascular
• Objetivo Hb 7-9 g/dl en paciente estable 3

5. Suspensión de Nefrotóxicos

Medicamentos a evitar: 5, 2, 3

• Metformina (ya suspendida, contraindicado con VFG <30)
• AINEs incluyendo metamizol (RAM conocida)
• Inhibidores de ECA/ARA-II si estaba tomando
• Medios de contraste yodados
• Aminoglucósidos, vancomicina sin ajuste de dosis

6. Monitorización Intensiva

Parámetros a monitorizar cada 1-2 horas inicialmente: 1, 4

• Electrolitos séricos (K, Na, Cl, HCO3)
• Función renal (BUN, creatinina)
• Gases venosos (pH, HCO3, anion gap)
• Glicemia
• Balance hídrico estricto
• Monitorización cardíaca continua
• Signos vitales

Nivel de cuidado: 4

• Unidad de Cuidados Intensivos obligatorio
• Mortalidad de LRA estadio 3 con uremia es 50-80% sin tratamiento adecuado 2, 3

7. Seguimiento Post-Recuperación

Enfermedad Renal Aguda (ERA): 5, 9

• Seguimiento nefrológico a 7,30 y 90 días post-alta
• Monitorización de creatinina y proteinuria
• Riesgo aumentado de enfermedad renal crónica (ERC) progresiva 5, 9
• Evitar nefrotóxicos de por vida 5, 9

Errores Críticos a Evitar

1. NO retrasar la diálisis: Con cuatro indicaciones absolutas simultáneas, cada hora de retraso aumenta mortalidad 2, 3

2. NO administrar bicarbonato IV: En paciente con VFG 5 y crépitos pulmonares, causaría edema pulmonar fatal 1, 7

3. NO usar solución salina 0.9%: Empeora acidosis hiperclorémica y sobrecarga de volumen 7

4. NO descomprimir vejiga rápidamente: Riesgo de hematuria ex-vacuo y colapso cardiovascular 2, 8

5. NO reiniciar metformina: Contraindicado permanentemente si VFG <30 ml/min 5

6. NO subestimar la hiperkalemia: Con acidosis, el K+ sérico subestima el K+ total corporal; la corrección de acidosis puede causar hipokalemia rebote 1, 6