In a patient with cirrhosis (liver scarring) and hypotension (low blood pressure), will diuretic therapy exacerbate hypotension and how should it be managed?

Gestion de l'hypotension chez les patients cirrhotiques sous diurétiques

Oui, les diurétiques peuvent aggraver l'hypotension chez les patients cirrhotiques, mais ils restent essentiels au traitement de l'ascite lorsqu'ils sont utilisés avec précaution et surveillance étroite.

Comprendre le risque d'hypotension

Les diurétiques peuvent effectivement précipiter ou aggraver l'hypotension chez les patients cirrhotiques par plusieurs mécanismes 1, 2:

• Déplétion volémique intravasculaire : Une diurèse excessive réduit le volume sanguin circulant effectif, aggravant l'hypotension préexistante 1
• Insuffisance rénale induite : La déplétion volémique peut déclencher une insuffisance rénale, créant un cercle vicieux 1, 2
• Déséquilibres électrolytiques : L'hyponatrémie et autres troubles électrolytiques peuvent aggraver l'instabilité hémodynamique 1

Le label FDA du furosémide met en garde spécifiquement : "Chez les patients atteints de cirrhose hépatique et d'ascite, le traitement par furosémide doit être initié de préférence à l'hôpital" et "Des altérations soudaines de l'équilibre hydro-électrolytique peuvent précipiter un coma hépatique" 2.

Approche algorithmique de la gestion

Évaluation initiale avant les diurétiques

Vérifier ces paramètres critiques 1:

• Créatinine sérique et fonction rénale
• Sodium sérique (arrêter si <120-125 mmol/L)
• Potassium sérique
• Pression artérielle en position couchée et debout
• Présence d'œdème périphérique vs ascite isolée

Stratégie de prescription des diurétiques

Pour le premier épisode d'ascite modérée 1:

• Commencer par spironolactone seule à 100 mg/jour
• Augmenter progressivement tous les 7 jours (par paliers de 100 mg) jusqu'à 400 mg/jour maximum
• Cette approche monothérapie minimise le risque d'hypotension

Pour l'ascite récidivante ou si réponse insuffisante 1:

• Utiliser spironolactone + furosémide en association
• Ratio recommandé : 100 mg spironolactone : 40 mg furosémide
• Augmenter séquentiellement selon la réponse
• Spironolactone maximum 400 mg/jour, furosémide maximum 160 mg/jour

Objectifs de perte de poids pour prévenir l'hypotension

Limites strictes de diurèse 1:

• Sans œdème périphérique : Maximum 0,5 kg/jour
• Avec œdème périphérique : Maximum 1 kg/jour
• Dépasser ces limites augmente considérablement le risque d'insuffisance rénale et d'hypotension

Surveillance pendant le traitement diurétique

Première semaine - surveillance intensive 1:

• Créatinine sérique, sodium et potassium au moins 2-3 fois par semaine
• Poids quotidien
• Pression artérielle quotidienne
• Signes cliniques de déplétion volémique (hypotension orthostatique, sécheresse des muqueuses)

Après stabilisation 1:

• Électrolytes hebdomadaires pendant le premier mois
• Puis mensuellement si stable

Gestion des complications

Si hypotension se développe sous diurétiques

Arrêter temporairement les diurétiques si 1:

• Sodium sérique <120-125 mmol/L
• Créatinine augmente significativement
• Hypotension symptomatique (étourdissements, confusion)
• Oligurie se développe

Expansion volémique prudente 1:

• Albumine intraveineuse (20-25%) peut être utilisée
• Éviter le sérum salé hypertonique sauf symptômes neurologiques graves 1
• Réhydratation avec sérum physiologique si hypovolémie vraie

Ajustement après résolution de l'ascite

Réduire les diurétiques progressivement 1:

• Une fois l'ascite largement résorbée, diminuer les doses
• Objectif : maintenir le patient sans ascite avec la dose minimale
• Arrêter complètement si possible pour éviter les complications

Médicaments à éviter absolument

Contre-indications formelles chez les cirrhotiques avec ascite 1:

• AINS (ibuprofène, indométacine) : risque élevé d'insuffisance rénale aiguë et résistance aux diurétiques
• Inhibiteurs de l'ECA : peuvent induire hypotension artérielle et insuffisance rénale même à faibles doses
• Alpha-bloquants (prazosine) : aggravent la rétention hydrosodée et l'ascite

Pièges courants à éviter

Erreurs fréquentes 1, 2:

• Initier les diurétiques en ambulatoire chez les patients avec cirrhose avancée (hospitalisation préférable)
• Augmenter les doses trop rapidement sans surveillance électrolytique
• Continuer les diurétiques malgré hyponatrémie <120 mmol/L
• Utiliser des diurétiques de l'anse seuls sans antagoniste de l'aldostérone
• Ne pas ajuster selon le poids quotidien et la présence d'œdème

Attention particulière 1, 2:

• Les patients avec insuffisance rénale préexistante nécessitent une prudence extrême
• L'hyponatrémie et les troubles du potassium doivent être corrigés avant d'augmenter les doses
• La restriction sodée alimentaire (<5-6,5 g/jour) est essentielle en complément 1

Alternatives si diurétiques mal tolérés

Paracentèse de grand volume 1:

• Traitement de première ligne pour ascite volumineuse (grade 3)
• Administrer albumine 8 g/L d'ascite retirée pour prévenir dysfonction circulatoire
• Puis dose minimale de diurétiques pour prévenir réaccumulation

Midodrine 1:

• Peut être considéré au cas par cas dans l'ascite réfractaire
• Aide à maintenir la pression artérielle

La clé est la surveillance rigoureuse et l'ajustement progressif des doses pour équilibrer le contrôle de l'ascite et la prévention de l'hypotension et de l'insuffisance rénale 1, 2.