What are the signs, symptoms, and management of Acute Myocardial Infarction (AMI) or Acute Coronary Syndrome (ACS), including electrocardiogram (ECG) interpretation and differential diagnoses, in a patient presenting with suspected cardiac event?

Infarto Agudo de Miocardio (IAM) y Accidente Cerebrovascular (AVE): Signos, Síntomas, Manejo y Diagnóstico Diferencial

Signos y Síntomas del IAM

El dolor torácico en reposo es el síntoma cardinal del síndrome coronario agudo, afectando aproximadamente al 79% de los hombres y 74% de las mujeres, descrito como presión, opresión, dolor o ardor retroesternal. 1, 2

Presentación Típica

• Dolor o presión retroesternal que irradia al brazo izquierdo, mandíbula o espalda, con duración >20 minutos para STEMI 1
• Disnea, diaforesis, náuseas y mareo 3, 1
• Los síntomas característicos del IAM duran típicamente más de 15 minutos 3

Presentaciones Atípicas (Más Comunes en Ancianos, Mujeres y Diabéticos)

• Disnea aislada sin dolor torácico 1, 2
• Dolor epigástrico que simula patología gastrointestinal 1
• Síncope o presíncope 1
• Aproximadamente 40% de hombres y 48% de mujeres presentan síntomas inespecíficos 2

Evaluación Inicial y ECG

Se debe obtener e interpretar un ECG de 12 derivaciones dentro de 10 minutos del primer contacto médico para identificar pacientes con STEMI. 3, 4

Criterios ECG para STEMI

• Elevación del ST ≥1 mm en ≥2 derivaciones anatómicamente contiguas (medido en el punto J) en todas las derivaciones excepto V2-V3 3
• En derivaciones V2-V3: ≥2 mm en hombres ≥40 años, ≥2.5 mm en hombres <40 años, y ≥1.5 mm en mujeres independientemente de la edad 3, 4
• Ondas T hiperagudas que preceden la elevación del ST 4
• Depresión del ST en múltiples derivaciones con elevación del ST en aVR sugiere enfermedad del tronco principal izquierdo o multivaso 4

Criterios ECG para NSTE-ACS

• Depresión del ST horizontal o descendente ≥0.5 mm en ≥2 derivaciones contiguas 3
• Inversión de onda T >1 mm en ≥2 derivaciones contiguas con onda R prominente o relación R/S >1 3
• Elevación transitoria del ST 3
• Muchos pacientes con NSTE-ACS tienen cambios inespecíficos del ST-T o ECG normal 3

Consideraciones Especiales del ECG

• La depresión del ST en derivaciones anteroseptales (V1-V3) podría indicar un STEMI posterior en evolución; se deben obtener derivaciones posteriores (V7-V9) 3
• Si el ECG inicial es no diagnóstico de STEMI, se deben realizar ECGs seriados, especialmente cuando la sospecha clínica de SCA es alta 3

ECG Normal: Descripción

Un ECG normal debe mostrar:

• Ritmo sinusal con frecuencia cardíaca de 60-100 latidos por minuto 5
• Onda P positiva en derivaciones I, II, aVF y negativa en aVR
• Intervalo PR de 0.12-0.20 segundos
• Complejo QRS <0.12 segundos
• Segmento ST isoeléctrico (sin elevación ni depresión)
• Onda T positiva en la mayoría de las derivaciones excepto aVR
• Intervalo QT corregido <450 ms en hombres, <460 ms en mujeres

Manejo Inmediato del IAM

Evaluación y Estabilización Inicial

• Realizar evaluación rápida dentro de 10 minutos de llegada al servicio de urgencias 5
• Iniciar monitoreo cardíaco inmediato para identificar arritmias potencialmente mortales 5, 4
• Obtener biomarcadores cardíacos, preferiblemente troponina cardíaca de alta sensibilidad, lo antes posible 3, 5
• Si la troponina inicial es no diagnóstica, repetir mediciones a las 1-2 horas para hs-cTn o 3-6 horas para troponina convencional 3

Intervenciones Farmacológicas Inmediatas

Administrar aspirina 160-325 mg oral inmediatamente a menos que esté contraindicada. 5, 4, 1, 6

• Inhibidor P2Y12: Se prefiere ticagrelor o prasugrel sobre clopidogrel si no hay contraindicaciones 5, 1
• Nitroglicerina sublingual: Administrar a menos que la presión arterial sistólica sea <90 mmHg o la frecuencia cardíaca sea <50 o >100 latidos por minuto 5
• Analgesia: Proporcionar opioides intravenosos titulados (morfina) para alivio del dolor, ya que el dolor está asociado con activación simpática que causa vasoconstricción y aumenta la carga de trabajo cardíaco 3, 5
• Oxígeno: Administrar SOLO si SaO₂ <90% o PaO₂ <60 mmHg; la oxigenoterapia de rutina NO está recomendada cuando SaO₂ ≥90% 5, 4, 1

Estrategia de Reperfusión

Para pacientes con STEMI, la ICP primaria es la estrategia de reperfusión preferida cuando está disponible dentro de 90 minutos del primer contacto médico. 3, 5, 4, 1

• El transporte inmediato por EMS a un hospital con capacidad de ICP es la estrategia de triaje recomendada, con un objetivo de tiempo desde el primer contacto médico hasta el primer dispositivo de ≤90 minutos 3
• La notificación anticipada temprana del hospital receptor por el personal de EMS y la activación del equipo de cateterismo cardíaco está recomendada para reducir el tiempo hasta la reperfusión 3
• Terapia fibrinolítica: Debe considerarse si la ICP no puede realizarse de manera oportuna (dentro de 120 minutos) 5, 4, 2
• Para NSTEMI de alto riesgo, la angiografía coronaria invasiva urgente dentro de 2 horas está recomendada 5, 1

Anticoagulación

• Anticoagulación parenteral con heparina no fraccionada, heparina de bajo peso molecular, bivalirudina o fondaparinux 1, 6
• Continuar hasta la revascularización o durante la duración de la hospitalización 4

Terapias Adicionales

• Estatinas de alta intensidad: Iniciar lo antes posible y continuar indefinidamente, con LDL objetivo <70 mg/dL o reducción del 50% desde la línea base 1
• Betabloqueadores: Razonables en la presentación para hipertensión en pacientes sin signos de insuficiencia cardíaca, estado de bajo gasto, riesgo aumentado de shock cardiogénico o contraindicaciones 5
• Inhibidores de la ECA: Recomendados dentro de 24 horas para pacientes con insuficiencia cardíaca, disfunción del VI, diabetes o infarto anterior 4, 1

Manejo de Alteraciones del Ritmo Cardíaco

• Las capacidades de marcapasos transcutáneo deben estar inmediatamente disponibles para bradiarritmias 5
• Para bradicardia sintomática o hemodinámicamente significativa, administrar atropina 0.5-1.0 mg IV (puede repetirse hasta un máximo de 3 mg) 5
• Los pacientes con IAM inferior deben ser monitoreados estrechamente para anomalías de conducción e involucramiento del ventrículo derecho 5

Principales Diagnósticos Diferenciales del IAM

Causas Cardiovasculares

• Disección aórtica aguda: Dolor torácico súbito, desgarrante, que irradia a la espalda; diferencias de presión arterial entre extremidades 3
• Embolia pulmonar: Disnea súbita, dolor torácico pleurítico, taquicardia 3
• Pericarditis aguda: Dolor torácico agudo que mejora al inclinarse hacia adelante, roce pericárdico 3
• Cardiomiopatía de Takotsubo (inducida por estrés): Síntomas similares al IAM, a menudo desencadenada por estrés físico o emocional, con disfunción ventricular apical transitoria sin estenosis coronaria significativa 3

Causas No Cardiovasculares

• Patología gastrointestinal: reflujo gastroesofágico, espasmo esofágico, úlcera péptica 1
• Patología musculoesquelética: costocondritis, dolor de pared torácica 1
• Patología pulmonar: neumotórax, neumonía, pleuritis 1
• Trastornos de ansiedad: ataque de pánico 1

Trampas Comunes y Advertencias

• Los nitratos deben evitarse en pacientes con STEMI inferior con sospecha de involucramiento del ventrículo derecho, ya que pueden causar hipotensión profunda 5
• La administración excesiva de líquidos debe evitarse en pacientes sin involucramiento del ventrículo derecho, ya que puede empeorar la insuficiencia ventricular izquierda 5
• La terapia de reperfusión no debe retrasarse mientras se esperan los resultados de biomarcadores cardíacos cuando el ECG muestra elevación clara del ST 5
• Los betabloqueadores y bloqueadores de canales de calcio deben usarse con precaución en el contexto de anomalías de conducción, ya que pueden empeorar la bradicardia o el bloqueo cardíaco 5
• El uso de morfina está asociado con absorción más lenta, inicio de acción retrasado y efectos disminuidos de agentes antiplaquetarios orales, lo que puede llevar a falla temprana del tratamiento 5
• Un nuevo BRIHH en un paciente asintomático no constituye un equivalente de STEMI; se requiere correlación clínica 3
• Los signos y síntomas no pueden usarse para confirmar o excluir el diagnóstico de SCA de manera independiente de los trazos del ECG, biomarcadores cardíacos u otras pruebas diagnósticas 3