What is the appropriate management and differential diagnosis for a patient presenting with signs and symptoms of an Acute Vascular Event (AVE), including sudden weakness or numbness, difficulty with speech, and blurred vision?

Reconocimiento y Manejo del Accidente Cerebrovascular (ACV)

Signos y Síntomas Clave del ACV

El reconocimiento inmediato del ACV requiere evaluar debilidad facial, debilidad de brazo, dificultad del habla y documentar el tiempo exacto de inicio de los síntomas, según el método FAST recomendado por la American Heart Association 1, 2.

Manifestaciones Clínicas Principales

• Déficits motores unilaterales: La debilidad o parálisis de un lado del cuerpo (cara, brazo, pierna) es el signo más común, presentándose abruptamente 3, 4
• Alteraciones del habla: Incluyen disartria (dificultad para articular) o afasia (dificultad para comprender o producir lenguaje), siendo uno de los síntomas de presentación más frecuentes 2, 3
• Alteraciones visuales: Pérdida visual monocular súbita, hemianopsia (pérdida de campo visual), o visión borrosa 4
• Síntomas de circulación posterior: Vértigo agudo persistente, ataxia, diplopía, o disfagia sugieren compromiso del tronco cerebral o cerebelo 5, 1

Características Críticas del Inicio

• Inicio abrupto: El despertar con síntomas o la aparición súbita de déficits neurológicos focales es el sello distintivo del ACV isquémico 3
• Tiempo de inicio: Documentar el momento exacto (o última vez que se vio normal) es absolutamente crítico para determinar elegibilidad para terapias de reperfusión 1, 2

Manejo Inmediato del ACV Agudo

Todo paciente con sospecha de ACV debe ser transportado inmediatamente a un centro con capacidad para neuroimagen avanzada y acceso a tPA, con activación del código de ACV desde el primer contacto médico 1, 2.

Evaluación Inicial en Urgencias

• Neuroimagen urgente: TC de cráneo sin contraste es el mínimo requerido para excluir hemorragia intracraneal antes de considerar trombólisis 2
• Angiografía por TC: Desde el arco aórtico hasta el vértex es necesaria para identificar oclusión de gran vaso que requiera trombectomía endovascular 2
• Oxigenación: Administrar oxígeno suplementario si la saturación es <94% 1

Ventana Terapéutica para Trombólisis

• tPA intravenoso: Debe administrarse dentro de 4.5 horas del inicio de síntomas en pacientes elegibles (0.9 mg/kg, 10% en bolo en 1 minuto, resto en 59 minutos) 5
• Trombectomía endovascular: Considerar en oclusiones de gran vaso dentro de ventanas de tiempo extendidas según protocolos institucionales 2
• Tasa de recuperación: El tratamiento trombolítico dentro de 4.5 horas muestra 50% de recuperación clínica en estudios observacionales 5

Manejo de la Presión Arterial

• No tratar agresivamente la hipertensión a menos que PA >185/110 mmHg en candidatos a tPA o >220/120 mmHg en otros casos, ya que la perfusión cerebral depende de PA elevada en fase aguda 2
• El tratamiento antihipertensivo temprano (dentro de 6 horas) puede ser beneficioso según análisis de eventos vasculares, pero requiere selección cuidadosa 6

Diagnósticos Diferenciales Principales

Los imitadores de ACV más comunes que deben excluirse son: crisis convulsiva, trastorno conversivo, migraña con aura, e hipoglucemia 3.

Condiciones Neurológicas

• Crisis convulsiva con parálisis de Todd: Puede causar déficits focales post-ictales que simulan ACV; la historia de actividad convulsiva previa es clave 3
• Migraña hemipléjica: Presenta déficits motores con cefalea, fotofobia y fonofobia; típicamente con aura visual precedente 5
• Esclerosis múltiple: Puede causar síntomas de tronco cerebral o cerebelosos, pero casi siempre con hallazgos neurológicos adicionales 5

Condiciones Metabólicas y Sistémicas

• Hipoglucemia: Siempre verificar glucemia capilar inmediatamente; puede causar déficits focales reversibles 3
• Encefalopatía hipertensiva: PA extremadamente elevada con alteración del estado mental difusa, no déficits focales típicos 3

Condiciones Vasculares Alternativas

• Disección aórtica aguda: Dolor torácico o dorsal súbito, desgarrante, con pulsos asimétricos; requiere imagen aórtica urgente si se sospecha 5
• Oclusión de arteria central de la retina (OACR): Pérdida visual monocular súbita e indolora; requiere examen fundoscópico y consideración de tPA si <4.5 horas 5
• Arteritis de células gigantes: En pacientes >50 años con pérdida visual, cefalea nueva, claudicación mandibular; requiere esteroides urgentes para preservar visión contralateral 5

Condiciones Vestibulares (Síndrome Vestibular Agudo)

• Neuritis vestibular vs. ACV de circulación posterior: El examen HINTS (impulso cefálico, nistagmo, desviación oblicua) realizado por expertos tiene 100% de sensibilidad vs. 46% de RM temprana para detectar infarto 5
• Vértigo periférico benigno: Examen neurológico completamente normal y HINTS consistente con causa periférica tiene <1% de probabilidad de patología del SNC 5
• Infarto cerebeloso o de tronco: 25% de pacientes con síndrome vestibular agudo tienen causa cerebrovascular, aumentando a 75% en cohortes de alto riesgo vascular 5

Trampas Críticas a Evitar

• No retrasar el traslado para obtener imágenes vasculares extensas en centros sin capacidad de trombólisis; la TC simple es suficiente para iniciar tratamiento 2
• No asumir que la ausencia de déficits neurológicos focales excluye ACV: 75-80% de pacientes con síndrome vestibular agudo por infarto no tienen déficits focales adicionales 5
• No administrar antiagregantes o anticoagulantes de forma rutinaria en sospecha de disección aórtica hasta confirmar o excluir el diagnóstico 5
• Cada minuto cuenta: El retraso en el tratamiento resulta directamente en peores desenlaces de mortalidad y morbilidad 2