How do you reverse heparin (unfractionated heparin) anticoagulation with protamine in a patient?

Kurva HDR Protamin Heparin

Untuk membalikkan antikoagulasi heparin tidak terfraksi (UFH), berikan protamin sulfat 1 mg untuk setiap 100 unit heparin yang diberikan dalam 2-3 jam terakhir, dengan dosis maksimal tunggal 50 mg, diberikan secara infus IV lambat selama minimal 10 menit. 1, 2, 3

Algoritma Dosis Protamin Berdasarkan Waktu

Dosis protamin harus disesuaikan berdasarkan waktu sejak pemberian heparin terakhir, karena heparin memiliki waktu paruh sekitar 30 menit setelah pemberian intravena 3:

Waktu <30 Menit Sejak Heparin

• Dosis penuh: 1 mg protamin per 100 unit heparin 1, 2
• Contoh: Untuk 5000 unit heparin = 50 mg protamin 1

Waktu 30-60 Menit Sejak Heparin

• Dosis dikurangi: 0.5-0.75 mg protamin per 100 unit heparin 1, 2
• Contoh: Untuk 3000 unit heparin = 15-22.5 mg protamin 2

Waktu 60-120 Menit Sejak Heparin

• Dosis lebih rendah: 0.375-0.5 mg protamin per 100 unit heparin 1, 2
• Contoh: Untuk 3000 unit heparin = 11.25-15 mg protamin 2

Waktu >2-3 Jam (>3-5 Waktu Paruh)

• Protamin kemungkinan tidak diperlukan karena heparin sudah dimetabolisme 2

Protokol Pemberian

Kecepatan Infus

• Berikan secara lambat selama minimal 10 menit untuk mencegah hipotensi berat, bradikardia, dan reaksi anafilaktoid 1, 2, 3
• Pemberian cepat dapat menyebabkan kolaps kardiovaskular yang fatal 4

Monitoring Pasca-Pemberian

• Ukur aPTT atau ACT 5-10 menit setelah pemberian protamin untuk mengkonfirmasi reversal yang adekuat 1, 2
• Jika aPTT/ACT masih meningkat, berikan protamin tambahan 0.5 mg per 100 unit heparin 1, 2
• Netralisasi heparin terjadi dalam 5 menit setelah pemberian protamin yang tepat 5

Indikasi Spesifik

Perdarahan Mengancam Nyawa

• American Society of Hematology (2018) memberikan rekomendasi kondisional untuk pemberian protamin pada pasien dengan UFH yang mengalami perdarahan mengancam nyawa, meskipun bukti berkepastian sangat rendah 6
• Protamin mengurangi risiko perdarahan mayor (RR 0.61,95% CI 0.39-0.96) 6
• Tidak ada perbedaan mortalitas antara kelompok yang menerima protamin dan kontrol 6

Perdarahan Intrakranial Terkait Heparin

• American Heart Association/American Stroke Association (2011) merekomendasikan (Class I, Level B) bahwa protamin sulfat harus digunakan untuk membalikkan ICH terkait heparin, dengan dosis tergantung waktu sejak penghentian heparin 6

Heparin Profilaksis Subkutan

• JANGAN rutin membalikkan heparin profilaksis subkutan kecuali aPTT sangat memanjang 2

Peringatan Penting dan Jebakan Umum

Kesalahan Perhitungan Dosis

• JANGAN menghitung protamin berdasarkan dosis kumulatif total heparin, tetapi hanya dosis yang diberikan dalam 2-3 jam terakhir 2, 3
• Ini adalah kesalahan paling umum yang dapat menyebabkan overdosis protamin 2

Risiko Reaksi Hipersensitivitas

• Pasien dengan alergi ikan, paparan protamin sebelumnya, vasektomi/infertilitas pria, atau penggunaan insulin mengandung protamin berisiko tinggi mengalami reaksi anafilaktoid berat 1, 4
• Teknik resusitasi dan pengobatan syok anafilaktoid harus tersedia sebelum pemberian 3

Efek Antikoagulan Protamin

• Protamin sendiri memiliki efek antikoagulan ketika diberikan sendirian 5
• Overdosis protamin dapat menyebabkan perdarahan paradoksal 5

Pertimbangan Khusus untuk LMWH

Enoxaparin

• Jika enoxaparin diberikan dalam 8 jam: 1 mg protamin per 1 mg enoxaparin (maksimal 50 mg) 2, 4
• Jika enoxaparin diberikan 8-12 jam sebelumnya: 0.5 mg protamin per 1 mg enoxaparin 4
• Protamin hanya menetralisasi 60-75% aktivitas anti-Xa enoxaparin 4, 7, 8

Keterbatasan Reversal LMWH

• Protamin tidak mengikat fragmen LMWH sulfat rendah, menjelaskan reversal yang tidak lengkap 4
• Studi retrospektif menunjukkan perdarahan berhenti pada 8 dari 12 pasien dengan perdarahan aktif yang menerima protamin untuk reversal LMWH 8

Konteks Bedah Jantung

• Untuk operasi jantung dengan cardiopulmonary bypass (CPB) durasi <90 menit, metode rasio dosis tetap (1.0-1.3 mg per 100 unit) sesuai 2
• Studi terbaru (2025) menunjukkan bahwa dosis tetap 250 mg protamin menghasilkan ACT yang sama dengan strategi berbasis rasio 1:1, tetapi menghemat protamin tanpa perbedaan dalam perdarahan postoperatif 9