Deterioro Cognitivo de Perfil Vascular
El deterioro cognitivo vascular (DCV) es un síndrome complejo y heterogéneo que abarca desde déficits cognitivos leves hasta demencia, causado por patología cerebrovascular que incluye infartos corticales o subcorticales, enfermedad de pequeños vasos, lesiones de sustancia blanca, infartos lacunares o hemorragias cerebrales. 1
Presentación Clínica
El DCV se manifiesta con un patrón característico de deterioro que afecta múltiples dominios cognitivos:
Disfunción Ejecutiva (Hallazgo Cardinal)
- Dificultades con multitareas y planificación: problemas para manejar pagos de facturas, finanzas, medicamentos, citas y planificación social 1
- Deterioro en la toma de decisiones: dificultad para aprender de la retroalimentación y tomar decisiones apropiadas 1
- Problemas con cognición social: interpretación de contextos sociales, reconocimiento de emociones y empatía 1
- Conducción insegura: aproximadamente 70% de conductores con DCV muy leve a leve fallan las pruebas de conducción en carretera, comparado con 11% de adultos mayores sanos 1
Alteraciones de Memoria
- Dificultades inusuales para recordar nombres o encontrar palabras 1
- Repetición de preguntas o historias 1
- Olvido de citas y medicamentos 1
Déficits Focales
- Problemas del lenguaje (afasia) 1
- Dificultades con matemáticas 1
- Problemas para seguir rutas y orientación espacial 1
- Confusión izquierda-derecha 1
Manifestaciones Funcionales Globales
- Lentitud en el pensamiento y el habla 1
- Distraibilidad fácil, solo puede enfocarse en una cosa a la vez 1
- Fatiga fácil en tareas que requieren esfuerzo cognitivo 1
- Irritabilidad y comportamiento repetitivo 1
Diferencias por Sexo
Las mujeres presentan más frecuentemente deterioro en dominios de atención, función ejecutiva y lenguaje, mientras que los hombres muestran más deterioro en memoria verbal 1
Patología Subyacente
Lesiones Vasculares Características
- Infartos estratégicos o múltiples (corticales o subcorticales) 1
- Enfermedad de pequeños vasos cerebrales con hiperintensidades de sustancia blanca 1
- Infartos lacunares 1
- Hemorragias cerebrales 1
Patología Mixta
La mayoría de pacientes con demencia vascular también tienen patología de enfermedad de Alzheimer (placas de amiloide-β y ovillos neurofibrilares de tau), resultando en demencia mixta 1, 2
Epidemiología y Factores de Riesgo
Prevalencia
- Aproximadamente 20% después de un primer ictus 1
- Más de un tercio con ictus recurrentes 1
- La prevalencia estandarizada ha aumentado en los últimos 30 años, especialmente en mujeres 1
Predictores Independientes
Factores de Riesgo Vascular
Los factores de riesgo cardiovascular en la mediana edad se asocian con 20-40% de aumento en el riesgo de DCV 3, 4:
- Hipertensión arterial (factor más importante) 3, 5
- Diabetes mellitus (más del doble del riesgo de demencia vascular) 4, 6
- Dislipidemia 3, 6
- Tabaquismo 3
- Fibrilación auricular 1
- Insuficiencia cardíaca 1
Manejo Integral
Manejo No Farmacológico (Prioridad)
El control agresivo de factores de riesgo vascular es la piedra angular del tratamiento y prevención del DCV. 1, 3
Control de Presión Arterial (Intervención Más Importante)
- **Meta: presión arterial sistólica <120 mmHg** para individuos mayores de 50 años con PA >130 mmHg 3, 4
- Terapia antihipertensiva fuertemente indicada para PA diastólica ≥90 mmHg o PA sistólica ≥140 mmHg 3, 4
- Relación lineal: menor presión arterial se asocia con menor riesgo de DCV, con reducción absoluta de riesgo de 0.4-0.7% por año 3
- Advertencia: el control intensivo de hipertensión después del ictus puede ser beneficioso, pero se necesitan ensayos grandes para entender eficacia y seguridad 1
Control de Diabetes
- Manejo agresivo esencial: la diabetes más que duplica el riesgo de demencia vascular 4
- Evaluación de factores de riesgo médicos y de estilo de vida en cada visita 1
- Inhibidores SGLT-2 y agonistas GLP-1 pueden tener promesa para prevenir o retrasar enfermedad de pequeños vasos cerebrales y DCV asociado, pero se necesitan estudios a largo plazo 1
Control de Lípidos y Cesación de Tabaquismo
- Reducción de riesgo de 20-40% con control de dislipidemia y cesación de tabaquismo 3, 4
- Estatinas: asociadas con reducción de riesgo de demencia incidente 1
Terapia Antitrombótica
Actividad Física
- Ejercicio aeróbico y/o entrenamiento de resistencia de al menos intensidad moderada mejora la cognición 4
- Reducción de riesgo de 41% (OR = 0.59) para demencia vascular con actividad física 4
- Reducción de caídas: intervenciones de actividad física reducen incidencia de caídas (razón de tasa de incidencia = 0.70, IC 95%: 0.52 a 0.95) 1
Dieta
- Adherencia a dieta mediterránea disminuye riesgo de deterioro cognitivo 4
- Alto consumo de ácidos grasos mono y poliinsaturados y baja ingesta de grasas saturadas reduce riesgo de deterioro cognitivo 4
Manejo Farmacológico para Síntomas Cognitivos
Los inhibidores de colinesterasa y memantina pueden considerarse en personas con demencia vascular o mixta, basado en ensayos que muestran beneficios de pequeña magnitud en resultados cognitivos. 1, 3
Inhibidores de Colinesterasa
- Donepezilo, rivastigmina y galantamina 1, 3
- Donepezilo 10 mg: clasificado primero para beneficio cognitivo pero con más efectos secundarios 3, 7
- Advertencia importante: estos medicamentos están aprobados para enfermedad de Alzheimer, NO para DCV específicamente 1
Antagonista de Receptor NMDA
Manejo de Síntomas Neuropsiquiátricos
Intervenciones Psicológicas (Primera Línea)
- Terapias cognitivo-conductuales: mejoran el estado de ánimo, aumentan tasas de remisión de depresión y mejoran desempeño en actividades de la vida diaria 3, 4
Antidepresivos
- Antidepresivos serotoninérgicos (ISRS): mejoran significativamente síntomas neuropsiquiátricos globales, agitación y depresión 3, 4
Antipsicóticos (Usar con Extrema Precaución)
- Advertencia crítica: todos los antipsicóticos aumentan el riesgo de muerte en pacientes ancianos con demencia, principalmente por toxicidades cardíacas 3, 7
- Si absolutamente necesario: quetiapina preferida (dosis inicial 12.5 mg dos veces al día, máximo 200 mg dos veces al día) por menor riesgo de exacerbar acatisia 7
- Evitar antipsicóticos típicos: alto riesgo de efectos secundarios graves, incluyendo discinesia tardía irreversible 7
Apoyos Ambientales y de Seguridad
Prevención de Caídas
- Instalación de elementos de seguridad: barras de agarre, luces nocturnas con sensor, brazaletes electrónicos y centros de teleasistencia reducen caídas en 50% (RR = 0.50) 4
Evaluación de Conducción
- Evaluación crucial: aproximadamente 70% de conductores con DCV muy leve a leve fallan pruebas de conducción en carretera 4
- Habilidades de conducción inversamente asociadas con habilidades cognitivas, número de colisiones y violaciones por 1000 millas conducidas 1
Plan de Manejo Personalizado
El manejo del DCV requiere un proceso colaborativo diseñado para lograr bienestar óptimo mediante coordinación de cuidados y continuidad de atención. 1
Elementos del Plan
- Establecimiento de metas 1
- Apoyo social 1
- Andamiaje cognitivo (uso de enfoques específicos para tareas cognitivas como listas de verificación) 1
- Manejo de estilo de vida 1
- Entrenamiento de tareas 1
- Modificaciones ambientales 1
Educación Continua
- El individuo con DCV, su familia y cuidadores deben ser educados en múltiples puntos y transiciones sobre el curso clínico esperado y el impacto en cognición y función 1
Planificación de Cuidados Avanzados
- Fomentar planificación temprana en el curso de la enfermedad 4
- Para individuos con comorbilidades significativas: discusiones sobre estrategias menos agresivas o retiro de reducción de riesgo vascular pueden ser apropiadas 1
Consideraciones Diagnósticas
Neuroimagen
- RM recomendada sobre TC para investigar DCV 3, 4
- Hiperintensidades de sustancia blanca: deben reportarse usando escala visual validada como la escala de Fazekas 3
- Hiperintensidades confluentes o comenzando a confluir en sustancia blanca subcortical en la escala de Fazekas son frecuentemente suficientes para causar deterioro cognitivo clínico 3
Advertencias Importantes
Trampa Común
Los cambios cognitivos frecuentemente se atribuyen erróneamente a estrés del estilo de vida, pérdida auditiva o edad, retrasando el diagnóstico y tratamiento 1
Evaluación de Capacidad
El impacto en la capacidad para dar consentimiento o ejercer autoridad propia debe evaluarse regularmente 1
Carga Económica
Los costos totales para demencia por todas las causas, incluyendo demencia vascular, fueron $10.4 mil millones en 2016 y se proyecta que aumenten a $16.6 mil millones en 2031 en Canadá 1