Manejo del Metabolismo del Calcio en la Enfermedad Mineral Ósea de la Enfermedad Renal Crónica
La ingesta total de calcio debe mantenerse entre 800-1000 mg/día sin exceder 1500 mg/día en adultos con ERC para lograr un balance neutro de calcio y prevenir tanto la calcificación vascular como la enfermedad ósea. 1, 2, 3
Objetivos de Calcio Sérico y Balance
- Mantener el calcio sérico entre 8.4-9.5 mg/dL para prevenir calcificación vascular y enfermedad ósea 2
- El calcio corregido debe calcularse usando la fórmula: Calcio corregido (mg/dL) = Calcio total + 0.8 × [4.0 - Albúmina sérica (g/dL)] 2, 4
- Los pacientes con ERC requieren aproximadamente 30 mg/kg/día de calcio para lograr balance neutro debido a la absorción intestinal deteriorada 2
- Mantener el producto calcio-fósforo (Ca × P) por debajo de 55 mg²/dL² para minimizar el riesgo de calcificación vascular 2, 5
Estrategia de Manejo por Estadio de ERC
ERC Estadios 3-4 (No en Diálisis)
- Medir 25-hidroxivitamina D en todos los pacientes con PTH por encima del rango objetivo 2
- Tratar la deficiencia de vitamina D con ergocalciferol o colecalciferol 2
- La suplementación nutricional con vitamina D es más efectiva en estadios 3-4 donde la actividad residual de 1-alfa-hidroxilasa permite la conversión a 1,25-dihidroxivitamina D activa 2, 6
- Evitar la suplementación excesiva de calcio a pesar de la necesidad de mantener niveles séricos normales, ya que los pacientes con ERC tienen capacidad deteriorada para amortiguar cargas de calcio 2
- Los esteroles de vitamina D activos (calcitriol, alfacalcidol, paricalcitol, doxercalciferol) están indicados cuando PTH >300 pg/mL a pesar de la repleción nutricional de vitamina D 4
ERC Estadio 5 en Diálisis
Manejo del Calcio del Dializado:
- Usar concentración de calcio en dializado de 1.25-1.50 mmol/l (2.5-3.0 mEq/L) para proporcionar balance neutro de calcio 1, 5
- Una concentración de 1.75 mmol/l se asocia con calcificación vascular y mayor riesgo de mortalidad 1
- Una concentración <1.25 mmol/l se asocia con inestabilidad cardiovascular intradialítica y riesgo de hospitalización 1
- Considerar concentraciones más bajas (1.5-2.0 mEq/L) cuando PTH bajo se asocia con enfermedad ósea adinámica, permitiendo que PTH aumente al menos a 100 pg/mL 2
Quelantes de Fósforo:
- Limitar los quelantes de fósforo basados en calcio a menos de 1500 mg/día de calcio elemental para evitar acumulación excesiva de calcio 5
- Los quelantes libres de calcio (carbonato de lantano, carbonato de sevelamer) no mostraron beneficio consistente en reducir la progresión de calcificación vascular comparado con quelantes con calcio 1
- Existe señal de daño con quelantes con calcio en personas >65 años 1
- En el estudio IMPROVE-CKD, el carbonato de lantano no aumentó la probabilidad de rigidez arterial o calcificación vascular comparado con placebo en ERC G3b y G4 después de 96 semanas 1
Objetivos de PTH:
- Aunque la guía de 2009 usó el término "objetivo" para niveles de PTH de 2-9 veces el límite superior normal en ERC G5D, existe incertidumbre sobre si este es el rango óptimo 1
- Medir PTH cada 4 semanas inicialmente, luego cada 3 meses una vez estable 4
Manejo de Calcimiméticos (Cinacalcet)
Indicaciones y Dosificación:
- Dosis inicial: 30 mg una vez al día con alimentos para hiperparatiroidismo secundario en diálisis 7
- Titular cada 2-4 semanas a través de dosis secuenciales de 30,60,90,120 y 180 mg una vez al día para alcanzar niveles de PTH intacta de 150-300 pg/mL 7
- El cinacalcet reduce directamente los niveles de PTH aumentando la sensibilidad del receptor sensor de calcio a la activación por calcio extracelular 7
- La reducción en PTH se asocia con disminución concomitante en los niveles de calcio sérico 7
Monitoreo Crítico:
- Medir calcio sérico y fósforo dentro de 1 semana después del inicio o ajuste de dosis 7
- Medir PTH intacta 1-4 semanas después del inicio o ajuste de dosis 7
- Una vez establecida la dosis de mantenimiento, medir calcio sérico aproximadamente mensualmente 7
Manejo de Hipocalcemia
Prevención y Tratamiento:
- Si el calcio sérico cae por debajo de 8.4 mg/dL pero permanece por encima de 7.5 mg/dL, usar quelantes de fósforo con calcio y/o esteroles de vitamina D para elevar el calcio sérico 7
- Si el calcio sérico cae por debajo de 7.5 mg/dL, suspender cinacalcet hasta que los niveles de calcio alcancen 8 mg/dL y reiniciar con la siguiente dosis más baja 7
- Para hipocalcemia severa y/o sintomática, usar calcio i.v. u oral, activadores del receptor de vitamina D i.v. u orales, y alto calcio en dializado 1
- En pacientes sometidos a paratiroidectomía, el uso preoperatorio y postoperatorio de derivados de vitamina D activa puede reducir la incidencia de hipocalcemia severa 1
- Advertencia sobre síndrome de hueso hambriento: Existe riesgo de hipocalcemia iatrogénica en situaciones de remineralización ósea rápida después de corrección de enfermedad ósea hiperparatiroidea (síndrome de hueso hambriento) tras paratiroidectomía, terapia antirresortiva y calcimiméticos potentes 1
Manejo de Hipercalcemia
- Si el calcio sérico excede 10.2 mg/dL (2.54 mmol/L), descontinuar inmediatamente todas las formas de terapia con vitamina D 5
- No aumentar el calcio del dializado por encima de 1.5 mmol/L en pacientes que continúan con quelantes de fósforo basados en calcio o tienen volúmenes de ultrafiltración semanales bajos 5
- El producto Ca × P elevado por encima de 55 mg²/dL² aumenta el riesgo de mortalidad en 34% y acelera la calcificación vascular 5
- Cada aumento de 10 unidades en el producto Ca × P confiere un aumento del 11% en el riesgo relativo de muerte 5
Post-Trasplante Renal
- Los trastornos del metabolismo mineral después del trasplante renal son altamente comunes y no se resuelven espontáneamente 1
- La hipercalcemia post-trasplante se ha asociado con mayor riesgo de falla del injerto y mortalidad por todas las causas 1
- Los calcimiméticos corrigen los niveles altos de calcio y bajos de fósforo en hiperparatiroidismo persistente, pero se necesitan más estudios para establecer umbrales de intervención y objetivos de tratamiento 1
- El hiperparatiroidismo persistente después del trasplante renal es un factor de riesgo independiente para fracturas 1
- La exposición a glucocorticoides es un determinante importante de pérdida ósea y fracturas después del trasplante renal 1
Monitoreo de Parámetros
- Monitorear calcio sérico, fosfato, PTH y fosfatasa alcalina al menos cada 3 meses en pacientes con TFGe <45 mL/min/1.73 m² 5
- Monitorear calcio corregido y fósforo semanalmente durante el primer mes, luego cada 2 semanas una vez iniciada la vitamina D activa 2, 4
- Medir PTH cada 4 semanas inicialmente, luego cada 3 meses una vez estable 4
Enfoque Integrado para Prevenir Calcificación Vascular
La salud ósea debe considerarse un prerrequisito para la prevención y tratamiento exitosos de la calcificación vascular, junto con la secreción controlada de PTH. 2, 8
- Normalizar los niveles séricos de calcio y fósforo 2
- Corregir la deficiencia de vitamina D 2
- Mantener el recambio óseo óptimo 2
- La calcificación vascular en ERC es una enfermedad compleja y multisistémica que requiere modificación de múltiples parámetros 1
- El 83% de los pacientes en hemodiálisis demuestran puntajes elevados de calcio en arterias coronarias, indicando alto riesgo de enfermedad cardiovascular 5