Pregabalina en Pacientes con Demencia Vascular
La pregabalina NO debe usarse como tratamiento de primera, segunda, o incluso tercera línea en pacientes geriátricos con demencia vascular. No existe evidencia de calidad que respalde su uso para síntomas cognitivos o conductuales en esta población, y presenta riesgos significativos de efectos adversos en adultos mayores.
Evidencia Específica para Demencia Vascular
No hay estudios controlados que demuestren eficacia de pregabalina en demencia vascular. Una revisión sistemática de 2019 identificó únicamente 6 pacientes tratados con pregabalina para agitación/agresividad en demencia (principalmente Alzheimer), sin ningún ensayo controlado aleatorizado 1. La evidencia se limita a reportes de casos de baja calidad 1.
Para demencia vascular específicamente, las opciones farmacológicas con evidencia establecida son:
- Inhibidores de colinesterasa (donepezil, galantamine, rivastigmine) muestran beneficios cognitivos modestos en demencia vascular, aunque los beneficios funcionales y globales han sido inconsistentes 2
- Memantina se asocia con pequeñas mejoras en función cognitiva en demencia vascular 3
- SSRIs (citalopram, sertraline) mejoran significativamente síntomas neuropsiquiátricos globales, agitación y depresión en deterioro cognitivo vascular 3
Riesgos Específicos en Población Geriátrica
La pregabalina presenta riesgos particulares en adultos mayores con demencia:
- Efectos sobre sistema nervioso central: Los Criterios Beers 2019 de la Sociedad Americana de Geriatría advierten que el uso concurrente de 3 o más agentes del SNC (incluyendo antiepilépticos como pregabalina) aumenta significativamente el riesgo de caídas 4
- Mareo y somnolencia: Ocurren en 21-26% de pacientes tratados con pregabalina, efectos particularmente problemáticos en ancianos 5
- Mayor frecuencia de efectos neurológicos en ≥65 años: Mareo, visión borrosa, alteración del equilibrio, temblor, estado confusional, coordinación anormal y letargo son más frecuentes en pacientes de 65 años o mayores 6
- Ajuste renal obligatorio: La pregabalina se elimina principalmente por excreción renal, y el aclaramiento disminuye con la edad, requiriendo reducción de dosis en pacientes con función renal comprometida relacionada con la edad 6
Alternativas Basadas en Evidencia
Para Síntomas Conductuales (Agitación/Agresividad):
Primera línea - Intervenciones no farmacológicas obligatorias:
- Identificar y tratar causas reversibles: dolor, infecciones urinarias, neumonía, constipación, retención urinaria, deshidratación 4, 3
- Modificaciones ambientales: iluminación adecuada, reducción de ruido, rutinas predecibles 7
Segunda línea - Farmacológica (solo si falla lo anterior):
- SSRIs como primera opción farmacológica: Citalopram 10-40 mg/día o sertraline 25-200 mg/día para agitación crónica 3
- Antipsicóticos solo para agitación severa: Risperidone 0.25-0.5 mg/día únicamente cuando hay riesgo inminente de daño a sí mismo o terceros, después de falla documentada de intervenciones conductuales 7
- Advertencia crítica: Todos los antipsicóticos aumentan mortalidad 1.6-1.7 veces comparado con placebo en ancianos con demencia 7
Para Síntomas Cognitivos:
- Donepezil 10 mg/día mostró el mayor beneficio cognitivo en demencia vascular, aunque con más efectos secundarios 3
- Memantina 20 mg/día para demencia vascular moderada a severa 4, 3
Consideración Excepcional de Gabapentinoides
Solo considerar gabapentina (NO pregabalina) cuando:
- Medicamentos con bases de evidencia más sólidas (risperidone, otros antipsicóticos, carbamazepina, citalopram) han sido inefectivos o presentan riesgos inaceptables 1
- Existe dolor neuropático comórbido documentado que requiere tratamiento específico 5
La revisión sistemática de 2019 sugiere que gabapentina podría considerarse solo después de falla de múltiples alternativas con mejor evidencia, pero enfatiza que esto no puede confirmarse sin ensayos controlados aleatorizados 1.
Trampas Comunes a Evitar
- No usar pregabalina como "estabilizador del ánimo" en demencia: No hay evidencia que respalde este uso, y otros anticonvulsivantes como carbamazepina tienen mejor (aunque limitada) evidencia 8
- No combinar múltiples agentes del SNC: La polifarmacia con pregabalina más antipsicóticos, benzodiazepinas u otros antiepilépticos aumenta dramáticamente el riesgo de caídas, confusión y deterioro cognitivo 4
- No ignorar la función renal: Siempre calcular aclaramiento de creatinina antes de considerar pregabalina, ya que requiere ajuste de dosis obligatorio en insuficiencia renal 6