Manejo del Metabolismo del Calcio en la Enfermedad Mineral Ósea de la Enfermedad Renal Crónica
Objetivos Terapéuticos del Calcio Sérico
Mantener el calcio sérico entre 8.4-9.5 mg/dL es fundamental para prevenir tanto la calcificación vascular como la enfermedad ósea en pacientes con ERC. 1, 2
- Calcular siempre el calcio corregido usando la fórmula: Calcio corregido (mg/dL) = Calcio total + 0.8 × [4.0 - Albúmina sérica (g/dL)] 1, 2
- Mantener el producto calcio-fósforo (Ca × P) por debajo de 55 mg²/dL² para minimizar el riesgo de calcificación vascular 1, 2
- Los pacientes con ERC requieren aproximadamente 30 mg/kg/día de calcio para lograr un balance neutro debido a la absorción intestinal deteriorada 1, 2
Estrategia de Manejo por Estadio de ERC
ERC Estadios 3-4 (Sin Diálisis)
La ingesta total de calcio debe ser 800-1000 mg/día, sin exceder 1500 mg/día en adultos, para mantener un balance neutro de calcio. 2, 3
- Medir 25-hidroxivitamina D en todos los pacientes con PTH por encima del rango objetivo 1, 2
- Tratar la deficiencia de vitamina D con ergocalciferol o colecalciferol 1, 2
- La suplementación nutricional con vitamina D es más efectiva en estadios 3-4 donde la actividad residual de 1-alfa-hidroxilasa permite la conversión a 1,25-dihidroxivitamina D activa 1, 2
- Iniciar esteroles de vitamina D activos (calcitriol, alfacalcidol, paricalcitol, doxercalciferol) cuando PTH >300 pg/mL a pesar de la repleción nutricional de vitamina D 2
Punto crítico: Evitar la suplementación excesiva de calcio a pesar de la necesidad de mantener niveles séricos normales, ya que los pacientes con ERC tienen capacidad deteriorada para amortiguar cargas de calcio 2. El balance de calcio en estadios 3-4 es delicado: con 800 mg/día los pacientes están en balance ligeramente negativo a neutro, mientras que con 2000 mg/día pueden estar en balance marcadamente positivo, significativamente mayor que individuos normales 4.
ERC Estadio 5 en Diálisis
Usar una concentración de calcio en el dializado de 1.25-1.50 mmol/L (2.5-3.0 mEq/L) para proporcionar un balance neutro de calcio. 1, 2
- Una concentración de 1.75 mmol/L se asocia con calcificación vascular y mayor riesgo de mortalidad 1
- Una concentración <1.25 mmol/L se asocia con inestabilidad cardiovascular intradialítica y riesgo de hospitalización 1
- Considerar concentraciones más bajas de calcio en dializado (1.5-2.0 mEq/L) cuando PTH bajo se asocia con enfermedad ósea adinámica, permitiendo que PTH aumente al menos a 100 pg/mL 2
Manejo de hipocalcemia refractaria en hemodiálisis:
- Si PTH >300 pg/mL: iniciar vitamina D activa inmediatamente (calcitriol 0.25 mcg oral tres veces por semana o alfacalcidol 0.25 mcg oral tres veces por semana) para revertir la enfermedad ósea de alto recambio 5
- Corregir deficiencia de vitamina D nutricional con ergocalciferol 50,000 UI semanalmente por 12 semanas, luego mantenimiento mensual, si 25(OH)D <30 ng/mL 5
- Aumentar la ingesta de calcio elemental a 1,500-2,000 mg/día total, pero sin exceder 2,000 mg/día para prevenir calcificación vascular 5
Monitoreo de Parámetros
Medir calcio sérico, fosfato, PTH y fosfatasa alcalina al menos cada 3 meses en pacientes con TFGe <45 mL/min/1.73 m². 1
- Una vez iniciada la vitamina D activa: medir calcio corregido y fósforo semanalmente durante el primer mes, luego cada 2 semanas 1, 5
- Medir PTH cada 4 semanas inicialmente, luego cada 3 meses una vez estable 5
- Después de establecer la dosis de mantenimiento: calcio sérico aproximadamente mensual para pacientes en diálisis, y cada 2 meses para otros 6
Enfoque Integrado para Prevenir Calcificación Vascular
La salud ósea debe considerarse un prerrequisito para la prevención y tratamiento exitoso de la calcificación vascular, junto con la secreción controlada de PTH. 1, 2, 7
Los componentes esenciales incluyen:
- Normalizar los niveles séricos de calcio y fósforo 1, 2
- Corregir la deficiencia de vitamina D 1, 2
- Mantener un recambio óseo óptimo 1, 2
Consideración clave sobre calcimiméticos: El cinacalcet representa un avance importante como primer agente que reduce PTH sin aumentar las concentraciones séricas de calcio y fosfato 7. Iniciar con 30 mg una vez al día, titular cada 2-4 semanas hasta dosis secuenciales de 30,60,90,120 y 180 mg una vez al día para alcanzar niveles de iPTH de 150-300 pg/mL 6. Si el calcio sérico cae por debajo de 8.4 mg/dL pero permanece por encima de 7.5 mg/dL, usar quelantes de fosfato que contengan calcio y/o esteroles de vitamina D para elevar el calcio sérico 6. Si el calcio cae por debajo de 7.5 mg/dL, suspender cinacalcet hasta que los niveles de calcio sérico alcancen 8 mg/dL 6.
Consideraciones Post-Trasplante Renal
- La hipercalcemia post-trasplante se asocia con mayor riesgo de falla del injerto y mortalidad 1
- El hiperparatiroidismo persistente después del trasplante renal es un factor de riesgo independiente para fracturas 1
- La exposición a glucocorticoides es un determinante importante de pérdida ósea y fracturas después del trasplante renal 1
Trampas Comunes a Evitar
Enfermedad ósea adinámica: La hipercalcemia e hipofosfatemia pueden tratarse reduciendo el número de tabletas de carbonato/acetato de calcio para aumentar el fosfato sérico y disminuir el calcio sérico, lo que a su vez podría estimular positivamente la secreción de PTH 7. Usar dializado bajo en calcio con la misma lógica 7.
Hiperparatiroidismo secundario: Tratar con un número sustancial de tabletas de carbonato/acetato de calcio en combinación con calcitriol y dializado bajo en calcio para disminuir el fosfato sérico y mantener el producto Ca × P dentro de las guías (<4.4 mmol/L) 7.
Cambio de paradigma: Desde el cambio de milenio, la creciente conciencia del riesgo de calcificación vascular ha llevado a alejarse de los quelantes de fosfato basados en calcio 3. Los pacientes contemporáneos con ERC pueden estar en riesgo de balance negativo de calcio, lo que puede comprometer la salud ósea 3. Una ingesta de calcio por debajo de cierto umbral puede ser tan problemática como una ingesta alta, empeorando el síndrome de TMO-ERC 3.