Fisiopatología del Metabolismo del Calcio en la Enfermedad Renal Crónica
Mecanismos Primarios de Alteración del Calcio
La ERC típicamente causa hipocalcemia, no hipercalcemia, a través de múltiples mecanismos interconectados que comienzan temprano en la progresión de la enfermedad. 1
Conversión Deficiente de Vitamina D
- Los riñones en falla no pueden convertir adecuadamente la 25-hidroxivitamina D a su forma activa (calcitriol/1,25-dihidroxivitamina D), que es esencial para la absorción intestinal de calcio en el duodeno y yeyuno 2
- Esta deficiencia de vitamina D activa disminuye directamente la absorción de calcio del tracto gastrointestinal 2
- La reducción de receptores de vitamina D (VDR) en las glándulas paratiroides las hace más resistentes a los efectos supresores de la vitamina D sobre la secreción de PTH 2
Retención de Fosfato y Cascada Hormonal
- La retención de fosfato se considera la causa inicial de la enfermedad mineral y ósea de la ERC (CKD-MBD) 3
- Temprano en la progresión de la ERC, ocurre hiperfosfatemia transitoria con cada disminución de la función renal, lo que disminuye directamente los niveles de calcio ionizado a través de unión fisicoquímica 2
- La hiperfosfatemia estimula la liberación de PTH, que aumenta la excreción urinaria de fosfato, pero a expensas de PTH crónicamente elevada 2
- El factor de crecimiento de fibroblastos-23 (FGF-23), una hormona fosfatúrica, se eleva primero, seguido por la reducción de 1,25(OH)₂D y finalmente la elevación de PTH 3
Absorción Intestinal Alterada
- La absorción intestinal neta de calcio está marcadamente reducida debido tanto a la disminución de la ingesta dietética de calcio como a la disminución de la absorción fraccional 2
- Los pacientes requieren aproximadamente 30 mg/kg/día de ingesta de calcio para lograr un balance neutro de calcio 2
- La absorción fraccional de calcio disminuye temprano en la ERC estadio 3 y empeora progresivamente; el inicio de la diálisis no mejora la absorción 2
- En un estudio de balance, los pacientes con ERC estadio 3 tardío y estadio 4 estuvieron en balance de calcio ligeramente negativo a neutro con una dieta de 800 mg de calcio, pero en balance de calcio marcadamente positivo con una dieta de 2000 mg, significativamente mayor que los individuos normales 4
Respuesta Esquelética Variable a la PTH
La ERC crea variabilidad en la respuesta esquelética a la PTH, con determinantes multifactoriales que incluyen hiperfosfatemia, toxinas urémicas, alteraciones del ecosistema intestinal e inflamación. 5
Efectos de la PTH Elevada en el Hueso
- La PTH alta puede aumentar tanto la formación como la resorción ósea, resultando en una cascada de deterioros en la calidad ósea 5
- Esto incluye deterioro microarquitectónico cortical, mineralización ósea anormal y estructura cristalina alterada 5
- El hiperparatiroidismo y la deficiencia de vitamina D juegan roles centrales como impulsores del fenotipo de osteoporosis asociada a ERC 5
Enfermedad Ósea de Bajo Recambio
- La sobresupplementación con derivados activos de vitamina D puede suprimir la PTH, resultando en hueso adinámico o de bajo recambio, posiblemente propagando y empeorando las microfracturas 5
- Los pacientes con deficiencia de vitamina D pueden tener mineralización ósea deteriorada 5
- Los pacientes mayores y aquellos en glucocorticoides pueden tener microestructura trabecular deteriorada 5
Calcificación Vascular: La Paradoja del Calcio
Existe un conflicto básico en la fisiopatología del calcio que necesita resolverse en pacientes con ERC: el conflicto entre la supresión y control adecuados de la PTH, y la carga excesiva de calcio que resulta en lesión tisular. 5
Mecanismos de Calcificación Vascular
- La desregulación del metabolismo de calcio y fosfato es común en pacientes con ERC e impulsa la calcificación vascular 6
- El calcio y el fosfato elevados tienen efectos directos sobre las células del músculo liso vascular (VSMC) que promueven la calcificación vascular 6
- El fosfato elevado tiene un papel importante en promover la diferenciación osteogénica/condrogénica de las VSMC, mientras que el calcio elevado tiene un papel predominante en promover la apoptosis de VSMC y la liberación de vesículas 6
- Los efectos del calcio y fosfato elevados son sinérgicos, proporcionando un estímulo importante para la calcificación vascular en la ERC 6
Balance de Calcio y Riesgo Cardiovascular
- Los pacientes con ERC en estadio 3 tardío y estadio 4 estuvieron en balance de calcio marcadamente positivo con una dieta de 2000 mg de calcio durante 9 días de estudio, significativamente mayor que los individuos normales 4
- El aumento de la ingesta de calcio disminuyó significativamente los niveles de 1,25-dihidroxivitamina D y PTH intacta, pero no alteró la concentración sérica de calcio 4
- La ingesta total de calcio elemental (dietético más quelantes) no debe exceder 2,000 mg/día para prevenir el balance positivo de calcio y la calcificación de tejidos blandos 2
Causas Iatrogénicas de Alteraciones del Calcio
Hipercalcemia Inducida por Tratamiento
- Los quelantes de fosfato a base de calcio combinados con análogos de vitamina D causan hipercalcemia en 22.6-43.3% de los pacientes con ERC 1
- Los pacientes con enfermedad ósea de bajo recambio son particularmente susceptibles a la hipercalcemia por suplementación de calcio porque sus huesos no pueden amortiguar las cargas de calcio 1
- El calcitriol y los análogos de vitamina D, como el paricalcitol, pueden causar episodios de hipercalcemia en 22.6-43.3% de los pacientes en ensayos clínicos 7
Hipocalcemia Inducida por Calcimiméticos
- La prevalencia de hipocalcemia ha aumentado después de la introducción de calcimiméticos (cinacalcet) en pacientes en diálisis 2
- El cinacalcet disminuye el calcio sérico como su modo de acción y puede causar hipocalcemia significativa 2, 8
- La hipocalcemia leve a moderada puede representar el modo de acción terapéutico y contribuir a la mineralización ósea 2
- El cinacalcet está contraindicado en pacientes con ERC que no están en diálisis debido al mayor riesgo de hipocalcemia 8
Consecuencias Clínicas
Mortalidad y Complicaciones Cardiovasculares
- La hipocalcemia se asocia con mayor mortalidad por todas las causas en pacientes en diálisis, con asociaciones específicas a enfermedad cardíaca isquémica e insuficiencia cardíaca congestiva 2
- La calcificación vascular se asocia con morbilidad y mortalidad significativas en pacientes con ERC 9
- La prevalencia de calcificación vascular aumenta a medida que disminuye la tasa de filtración glomerular (TFG) y la calcificación ocurre años antes en pacientes con ERC que en la población general 9
Objetivos de Manejo
- Las guías KDIGO recomiendan mantener el calcio total corregido en 8.4-9.5 mg/dL, preferiblemente apuntando al extremo inferior de este rango 2
- La fórmula para calcular el calcio corregido es: Calcio corregido (mg/dL) = Calcio total (mg/dL) + 0.8 × [4.0 - Albúmina sérica (g/dL)] 1, 2
- Las recomendaciones para la ingesta de calcio deben personalizarse, considerando el estado del metabolismo mineral, el balance general de calcio, la terapia médica actual y la salud ósea y vascular 5