Manejo de Varicella Zoster
Para varicela (chickenpox) en adultos inmunocompetentes, aciclovir 800 mg vía oral 4 veces al día por 5 días iniciado dentro de las primeras 24 horas del inicio del exantema es el tratamiento de elección. 1 Para herpes zoster (culebrilla), aciclovir 800 mg vía oral 5 veces al día por 7-10 días o valaciclovir 1000 mg 3 veces al día por 7 días iniciado dentro de las primeras 72 horas del exantema es el tratamiento estándar. 2, 1
Tratamiento de Varicela (Chickenpox)
Pacientes Inmunocompetentes
- Adultos y niños >40 kg: Aciclovir 800 mg vía oral 4 veces al día por 5 días 1
- Niños ≥2 años: 20 mg/kg por dosis vía oral 4 veces al día (80 mg/kg/día) por 5 días 1
- El tratamiento debe iniciarse dentro de las primeras 24 horas del inicio de los síntomas para máxima eficacia 1
- No existe información sobre la eficacia del tratamiento iniciado más de 24 horas después del inicio de los signos y síntomas 1
Pacientes Inmunocomprometidos
- Aciclovir intravenoso está indicado para el tratamiento de infecciones por varicella-zoster en pacientes inmunocomprometidos 1
- Estos pacientes requieren aciclovir IV inmediato independientemente del momento de presentación debido al alto riesgo de infección diseminada 3
- Considerar reducción temporal de medicación inmunosupresora en casos de enfermedad diseminada o invasiva 2
Profilaxis Post-Exposición
- Inmunoglobulina varicela-zoster (VZIG): Administrar dentro de 96 horas de exposición a individuos susceptibles de alto riesgo, incluyendo mujeres embarazadas, pacientes inmunocomprometidos, y recién nacidos prematuros <28 semanas de gestación o <1,000 g 4, 3
- VZIG proporciona máximo beneficio cuando se administra lo antes posible después de la exposición, pero puede ser efectiva hasta 96 horas después 4
- Si VZIG no está disponible o han pasado >96 horas: aciclovir 20 mg/kg (máximo 800 mg) 4 veces al día por 5-7 días, iniciado 7-10 días después de la exposición 3
- La vacuna contra varicela administrada dentro de 3-5 días de exposición puede modificar la enfermedad si la infección aún no ha ocurrido 4, 3
Tratamiento de Herpes Zoster (Culebrilla)
Herpes Zoster No Complicado en Inmunocompetentes
- Aciclovir: 800 mg vía oral 5 veces al día por 7-10 días 1
- Valaciclovir: 1000 mg vía oral 3 veces al día por 7 días (preferido por mejor biodisponibilidad y menor frecuencia de dosificación) 2, 5
- Famciclovir: 500 mg vía oral 3 veces al día por 7 días 2
- El tratamiento debe iniciarse dentro de las primeras 72 horas del inicio del exantema para óptima eficacia en reducir dolor agudo, acelerar curación de lesiones y prevenir neuralgia postherpética 2
- Continuar el tratamiento hasta que todas las lesiones hayan formado costras, no solo por 7 días arbitrarios 2
Valaciclovir demostró aliviar el dolor asociado a zoster y la neuralgia postherpética significativamente más rápido que aciclovir en estudios comparativos 5. Un régimen de 14 días de valaciclovir no mostró ventaja significativa sobre el régimen de 7 días 5.
Herpes Zoster en Pacientes Inmunocomprometidos
- Aciclovir IV 10 mg/kg cada 8 horas es el tratamiento de elección para pacientes severamente inmunocomprometidos con infección por VZV 2
- Continuar tratamiento por mínimo 7-10 días y hasta resolución clínica completa (todas las lesiones con costras) 2
- Considerar reducción temporal de medicación inmunosupresora si es clínicamente factible 2
- Pacientes con quimioterapia activa (ej. daratumumab, bortezomib, melfalán, prednisona) requieren aciclovir IV inmediato debido al alto riesgo de diseminación 2
Indicaciones para Aciclovir Intravenoso
- Herpes zoster diseminado (multi-dermatomal, compromiso visceral) 2
- Zoster facial complicado con sospecha de compromiso del SNC o enfermedad oftálmica severa 2
- Pacientes inmunocomprometidos con compromiso facial 2
- Enfermedad severa, infección diseminada, compromiso del SNC, o enfermedad ocular complicada 2
Situaciones Especiales
Herpes Zoster Oftálmico:
- Requiere atención particular debido al riesgo de complicaciones, incluyendo potencial compromiso de nervios craneales 2
- Valaciclovir 1000 mg 3 veces al día o famciclovir 500 mg 3 veces al día iniciado dentro de 72 horas 2
Síndrome de Ramsay Hunt:
- Valaciclovir 1000 mg 3 veces al día por 7 días o aciclovir 800 mg 5 veces al día por 7-10 días 2
- El tratamiento debe iniciarse dentro de 72 horas del inicio del exantema para óptima eficacia 2
Zoster Facial:
- Valaciclovir 1000 mg 3 veces al día o famciclovir 500 mg 3 veces al día iniciado dentro de 72 horas del inicio del exantema 2
- Continuar hasta que todas las lesiones hayan formado costras completamente 2
Resistencia a Aciclovir
- La resistencia a aciclovir en herpes zoster es extremadamente rara en pacientes inmunocompetentes, pero ocurre más frecuentemente en pacientes inmunocomprometidos recibiendo terapia supresiva prolongada 2
- Foscarnet 40 mg/kg IV cada 8 horas hasta resolución clínica para herpes zoster resistente a aciclovir comprobado o sospechado 2
- Todas las cepas resistentes a aciclovir también son resistentes a valaciclovir, y la mayoría son resistentes a famciclovir 2
- Cidofovir gel tópico 1% aplicado una vez al día por 5 días consecutivos puede ser una opción alternativa 2
Ajustes de Dosis en Insuficiencia Renal
Para aciclovir oral en herpes zoster 1:
- ClCr >25 mL/min: 800 mg cada 4 horas, 5 veces al día
- ClCr 10-25 mL/min: 800 mg cada 8 horas
- ClCr 0-10 mL/min: 800 mg cada 12 horas
Para famciclovir en herpes zoster 2:
- ClCr ≥60 mL/min: 500 mg cada 8 horas
- ClCr 40-59 mL/min: 500 mg cada 12 horas
- ClCr 20-39 mL/min: 500 mg cada 24 horas
- ClCr <20 mL/min: 250 mg cada 24 horas
Hemodiálisis: Administrar dosis adicional después de cada sesión de diálisis 1
Monitoreo Durante el Tratamiento
- Monitorear función renal al inicio y una o dos veces por semana durante tratamiento con aciclovir IV 2
- Evaluar para síndrome urémico hemolítico/púrpura trombocitopénica trombótica en pacientes inmunocomprometidos recibiendo terapia de dosis alta 2
- Si las lesiones no comienzan a resolverse dentro de 7-10 días, sospechar resistencia a aciclovir y obtener cultivo viral con pruebas de susceptibilidad 2
Prevención de Recurrencias
Terapia Supresiva Antiviral
Para pacientes con recurrencias frecuentes o severas 6:
- Aciclovir: 400 mg vía oral 2 veces al día (seguridad documentada hasta 6 años de uso continuo) 6
- Famciclovir: 250 mg vía oral 2 veces al día (seguridad documentada hasta 1 año) 6
- Valaciclovir: 250 mg vía oral 2 veces al día, 500 mg una vez al día, o 1000 mg una vez al día (seguridad documentada hasta 1 año) 6
- Considerar discontinuación de terapia supresiva después de 1 año para reevaluar tasa de recurrencia 6
Vacunación
- La vacuna recombinante contra zoster (Shingrix) está fuertemente recomendada para todos los adultos ≥50 años, independientemente de episodios previos de herpes zoster 2, 6
- La vacuna proporciona >90% de eficacia en prevenir futuros episodios de herpes zoster 2
- Administrar después de recuperación del episodio actual 2
- Idealmente vacunar antes de iniciar terapias inmunosupresoras 2
Control de Infecciones
- Los pacientes con herpes zoster deben evitar contacto con individuos susceptibles hasta que todas las lesiones hayan formado costras 2
- Las lesiones son contagiosas para individuos que no han tenido varicela o vacunación 2
- Cubrir lesiones con ropa o apósitos para minimizar riesgo de transmisión 2
- Para zoster diseminado (lesiones en >3 dermatomas): Implementar precauciones aéreas y de contacto además de precauciones estándar 2
- Para pacientes inmunocomprometidos con herpes zoster: Implementar precauciones aéreas y de contacto debido al mayor riesgo de diseminación 2
- Mantener separación física de al menos 6 pies de otros pacientes en entornos de atención médica 2
Advertencias Importantes
- La terapia antiviral tópica es sustancialmente menos efectiva que la terapia sistémica y no está recomendada 2
- No confundir el tratamiento de varicela (ventana de 24 horas) con el tratamiento de herpes zoster (ventana de 72 horas) 3
- Evitar aspirina en niños con varicela debido al riesgo de síndrome de Reye 3
- Los corticosteroides están contraindicados en pacientes inmunocomprometidos con herpes zoster activo debido al riesgo aumentado de infección diseminada 2
- Los medicamentos antivirales no erradican el virus latente pero ayudan a controlar síntomas y reducir complicaciones 2