Approche de la Sueur Diffuse (Hyperhidrose Généralisée)
Pour un patient présentant une sueur diffuse d'origine inconnue, la priorité absolue est d'exclure systématiquement les causes secondaires traitables—particulièrement l'hyperthyroïdie et le diabète—avant de considérer une hyperhidrose primaire, car négliger cette étape constitue l'erreur diagnostique la plus critique. 1, 2
Distinction Diagnostique Essentielle
La sueur diffuse (généralisée) doit être différenciée de l'hyperhidrose focale, car cette distinction oriente fondamentalement l'approche diagnostique:
- Hyperhidrose généralisée: Presque toujours secondaire à une condition systémique sous-jacente ou à des médicaments 3, 4
- Hyperhidrose focale: Souvent primaire (idiopathique), déclenchée par des stimuli émotionnels, affectant typiquement les aisselles, paumes, plantes et région craniofaciale 3, 5
Bilan Diagnostique Obligatoire
Avant toute considération thérapeutique, un bilan biologique complet est impératif pour identifier les causes secondaires traitables 1, 2:
Tests de Laboratoire Recommandés
- TSH et T4 libre: Pour détecter l'hyperthyroïdie (maladie de Graves), qui augmente le taux métabolique et la production de chaleur 1
- Hémoglobine A1c: Pour identifier le diabète de type 2, qui affecte la thermorégulation 1
- Formule sanguine complète (FSC) 1, 2
- Panel métabolique complet: Incluant calcium sérique 1, 2
- Vitamine D et bilan martial 1
Causes Secondaires Critiques à Exclure
Conditions Endocriniennes et Métaboliques
- Hyperthyroïdie: Provoque une augmentation du métabolisme avec sudation compensatoire 1
- Diabète sucré: Particulièrement le type 2, altère la thermorégulation 1
- Phéochromocytome: Cause une sudation épisodique accompagnée de céphalées, palpitations et pâleur 1
Causes Neurologiques
- Lésion médullaire au-dessus du niveau T6: Peut causer une dysréflexie autonome avec élévation de la pression artérielle et sudation 1
Causes Médicamenteuses
- Sympathomimétiques: Décongestionnants, cocaïne, amphétamines, éphédra—causent tremblements fins, tachycardie et sudation 1
Évaluation Clinique Ciblée
Au-delà du bilan biologique, rechercher spécifiquement:
- Signes d'hyperthyroïdie: Tremblements, tachycardie, perte de poids, intolérance à la chaleur
- Signes de diabète: Polyurie, polydipsie, perte de poids inexpliquée
- Épisodes paroxystiques: Suggérant un phéochromocytome (triade: céphalée, palpitations, sudation)
- Histoire médicamenteuse détaillée: Incluant médicaments en vente libre et substances récréatives 1
- Antécédents de traumatisme médullaire 1
Pièges Diagnostiques à Éviter
L'erreur la plus grave est de présumer que toute hyperhidrose est primaire sans avoir systématiquement exclu les causes secondaires 1, 2. Les conditions thyroïdiennes et le diabète sont fréquemment manqués alors qu'ils sont facilement traitables 2.
Algorithme de Prise en Charge
- Confirmer la distribution: Généralisée versus focale 3, 4
- Effectuer le bilan biologique complet décrit ci-dessus 1, 2
- Si cause secondaire identifiée: Traiter la condition sous-jacente
- Si bilan négatif: Considérer l'hyperhidrose primaire généralisée (rare) et envisager:
Considérations Thérapeutiques Préliminaires
Si l'hyperhidrose persiste après traitement des causes secondaires, une approche par paliers est recommandée 4:
- Traitements conservateurs d'abord: Options locales avec effets secondaires mineurs 4
- Anticholinergiques systémiques: Pour l'hyperhidrose généralisée réfractaire 4, 6
- Vêtements amples en coton respirant: Peuvent offrir un soulagement symptomatique 2
La clé du succès réside dans l'identification et le traitement de la cause sous-jacente plutôt que dans la gestion symptomatique seule 1, 2.