Antidepressivos Mais Seguros em Doentes Anticoagulados
Para doentes anticoagulados que necessitam de tratamento antidepressivo, bupropiona e mirtazapina são as opções mais seguras, pois têm baixa ou nenhuma afinidade para o transportador de serotonina e não aumentam significativamente o risco hemorrágico. 1
Risco Hemorrágico com Antidepressivos Serotoninérgicos
Os inibidores da recaptação de serotonina (ISRS) aumentam o risco de hemorragia major em 1,16 a 2,36 vezes quando usados isoladamente 1. Quando combinados com anticoagulantes orais (ACOs), este risco aumenta substancialmente:
- Com anticoagulantes: risco aumentado de hemorragia major (OR 1,39; IC 95%, 1,23-1,58) 2
- Com antiplaquetários: risco aumentado de hemorragia major (OR 1,45; IC 95%, 1,17-1,80) 2
- Uso concomitante de ISRS e ACOs: risco aumentado de hemorragia major (IRR 1,33; IC 95%, 1,24-1,42) 3
Período de Maior Risco
O risco hemorrágico é mais elevado nos primeiros meses de tratamento 3:
Antidepressivos Recomendados (Mais Seguros)
Primeira Linha: Bupropiona
A bupropiona é a escolha preferencial porque não tem afinidade significativa para o transportador de serotonina e não interfere com a função plaquetária 1. A bupropiona não demonstrou aumentar o risco hemorrágico em doentes anticoagulados 4, 1.
Precauções específicas com bupropiona:
- Evitar em doentes com história de convulsões 4
- Usar doses iniciais baixas se combinada com outros fármacos que diminuem o limiar convulsivo 4
- Minimizar ou evitar consumo de álcool durante o tratamento 4
Segunda Linha: Mirtazapina
A mirtazapina é uma alternativa apropriada para doentes em risco hemorrágico, pois tem baixa afinidade para o transportador de serotonina 1. Não há evidência de interação farmacocinética significativa com anticoagulantes 5.
Antidepressivos a Evitar ou Usar com Extrema Precaução
ISRS de Alto Risco
Fluoxetina e fluvoxamina devem ser evitadas em doentes anticoagulados 5:
- São inibidores potentes do CYP2C9 (metaboliza varfarina) 5
- Fluoxetina é inibidor fraco a moderado do CYP3A4 (metaboliza DOACs) 5
- Apresentam o maior risco de interação com varfarina entre os ISRS 5
ISRS de Risco Moderado
Citalopram, sertralina e paroxetina requerem monitorização rigorosa se usados com anticoagulantes 6, 2, 3:
Citalopram com varfarina:
- Aumenta o tempo de protrombina em 5% 6
- Doentes em varfarina devem ser monitorizados cuidadosamente quando se inicia ou descontinua citalopram 6
- Risco aumentado de hemorragia quando combinado com AINEs ou aspirina 6
Todos os ISRS:
- Aumentam risco de hemorragia gastrointestinal superior quando combinados com AINEs (OR 3,17-10,9) 1
- O risco não varia com idade, sexo, história de hemorragia, doença renal crónica ou potência do ISRS 3
Algoritmo de Decisão Clínica
Passo 1: Avaliar Necessidade de Antidepressivo
- Confirmar indicação para tratamento antidepressivo
- Avaliar risco hemorrágico basal do doente 3
Passo 2: Selecionar Antidepressivo Baseado no Tipo de Anticoagulante
Se em varfarina (AVK):
- Primeira escolha: Bupropiona 1
- Segunda escolha: Mirtazapina 1
- Evitar: Fluoxetina e fluvoxamina (inibidores potentes CYP2C9) 5
- Se ISRS necessário: usar citalopram, sertralina ou paroxetina com monitorização INR semanal nas primeiras 4 semanas 6, 7
Se em DOACs (apixabano, rivaroxabano, edoxabano, dabigatrano):
- Primeira escolha: Bupropiona 1
- Segunda escolha: Mirtazapina 1
- Evitar: Fluoxetina e fluvoxamina (inibidores CYP3A4) 5
- Risco aumentado de hemorragia major (IRR 1,25; IC 95%, 1,12-1,40) com ISRS 3
Passo 3: Considerar Medicação Concomitante
Se doente também toma AINEs ou antiplaquetários:
- Preferir sempre bupropiona ou mirtazapina 1, 2
- Se ISRS inevitável: prescrever inibidor da bomba de protões profilático para reduzir hemorragia gastrointestinal 8, 1
- Considerar redução de ácido gástrico (OR 0,98-1 para hemorragia GI) 1
Passo 4: Monitorização Inicial Intensiva
Primeiros 30 dias (período de maior risco): 3
- Avaliar sinais de hemorragia semanalmente
- Se em varfarina: INR semanal 6, 7
- Educar doente sobre sinais de hemorragia
Meses 2-6: 3
- Continuar vigilância mensal
- Risco permanece elevado até 6 meses
Após 6 meses: 3
- Monitorização de rotina conforme anticoagulante
Armadilhas Comuns a Evitar
Não prescrever ISRS "por rotina" sem considerar alternativas mais seguras em doentes anticoagulados 1, 2
Não ignorar AINEs de venda livre: o risco sinérgico entre ISRS e AINEs é substancial (OR 3,17-10,9) 1
Não assumir que antidepressivos tricíclicos (ADT) são mais seguros: embora um estudo não tenha encontrado aumento de risco com ADT (RR ajustado 0,82), a evidência é limitada 7
Não esquecer que o risco é independente do controlo do INR: mesmo com INR terapêutico, o risco hemorrágico permanece elevado com ISRS 7
Não descontinuar anticoagulante para iniciar ISRS: o risco tromboembólico geralmente supera o risco hemorrágico, mas a escolha do antidepressivo deve ser otimizada 2, 3