Azatioprina en Cáncer Ginecológico
La azatioprina NO tiene ningún rol terapéutico en el tratamiento del cáncer ginecológico y, de hecho, está asociada con un MAYOR riesgo de desarrollar cánceres ginecológicos, particularmente cáncer vulvar in situ, en pacientes trasplantadas que reciben inmunosupresión. 1
Evidencia de Riesgo Oncogénico
La azatioprina es un agente inmunosupresor utilizado principalmente en pacientes con trasplante de órganos sólidos y enfermedades autoinmunes, pero su uso está claramente vinculado con un incremento en la incidencia de malignidades ginecológicas:
Asociación con Cáncer Vulvar
- Los datos de registro en Estados Unidos demuestran que tanto la ciclosporina como la azatioprina están asociadas con una MAYOR incidencia de cáncer vulvar in situ, en contraste con tacrolimus y micofenolato que mostraron una incidencia disminuida. 1
- Esta asociación es particularmente preocupante dado que más del 90% de los cánceres vulvares en receptores de trasplante están relacionados con VPH, predominantemente VPH16. 1
Mecanismo de Carcinogénesis
- La inmunosupresión causada por azatioprina compromete el control inmunológico de infecciones virales oncogénicas, especialmente VPH de alto riesgo, que es el agente etiológico de cánceres de cérvix, vulva y vagina. 1
- Los cánceres ginecológicos relacionados con VPH muestran las tasas de incidencia estandarizada (SIR) más altas en poblaciones inmunosuprimidas post-trasplante. 1
Evidencia Adicional de Otros Cánceres
- Se ha reportado carcinoma de células escamosas de mama en una paciente de 35 años con enfermedad de Crohn que tomó azatioprina durante 67 meses, lo que sugiere un potencial carcinogénico más amplio. 2
Contraindicaciones Absolutas Relevantes
La azatioprina tiene contraindicaciones absolutas que son particularmente relevantes en el contexto oncológico:
- Hipersensibilidad a azatioprina o 6-mercaptopurina 3
- Actividad de TPMT muy baja o ausente 3
- Función hepática o de médula ósea severamente comprometida 3
- Infecciones severas 3
- Pancreatitis 3
Alternativas Terapéuticas en Pacientes con Cáncer Ginecológico
Si una paciente trasplantada desarrolla cáncer ginecológico mientras recibe azatioprina:
Consideración de Cambio de Inmunosupresión
- Los inhibidores de mTOR (como sirolimus) han demostrado actividad antineoplásica en cánceres ginecológicos, incluyendo cánceres uterinos recurrentes, con un riesgo ajustado reducido de malignidad (HR 0.60, IC 95% 0.39-0.93). 1
- Micofenolato también se ha asociado potencialmente con tasas más bajas de cáncer, posiblemente debido a su actividad contra la inosina monofosfato deshidrogenasa, que se expresa en altos niveles en algunos tumores sólidos. 1
Enfoque Multidisciplinario Requerido
- Las decisiones sobre retirar o reducir inmunosupresores después del diagnóstico de cáncer ginecológico deben considerar: el órgano específico trasplantado, el tipo particular de cáncer, la dosificación y metabolismo de quimioterapia, el impacto de cirugía y radiación, los objetivos generales de terapia y pronóstico, y los efectos antineoplásicos potenciales de inhibidores de mTOR. 1
Tratamientos Actuales para Cáncer Ginecológico
Los tratamientos modernos para cáncer ginecológico incluyen:
- Inhibidores de checkpoint inmunológico (anti-PD-1/PD-L1) aprobados para cáncer cervical y endometrial avanzado 1, 4
- Inhibidores de PARP, agentes antiangiogénicos, y terapias dirigidas para cáncer de ovario 4
- Radiosensibilizadores para cánceres cervicales, vaginales y vulvares 4
- Terapia hormonal (progestágenos, tamoxifeno, inhibidores de aromatasa) para tumores con receptores hormonales positivos 5
Conclusión Clínica Crítica
La azatioprina no solo carece de beneficio terapéutico en cáncer ginecológico, sino que representa un factor de riesgo modificable para el desarrollo de estas malignidades. En pacientes trasplantadas con diagnóstico de cáncer ginecológico, se debe considerar fuertemente la transición a regímenes inmunosupresores alternativos con potencial antineoplásico, particularmente inhibidores de mTOR, en coordinación con oncología y el equipo de trasplante. 1