What is the next step in managing a patient with jaundice, no abdominal pain, normal abdominal ultrasound, and negative hepatitis B and C tests?

Prochaine étape diagnostique

Effectuez un bilan biologique complet incluant la bilirubine fractionnée (conjuguée vs non conjuguée), les transaminases (AST, ALT), la phosphatase alcaline, la GGT, l'albumine, le temps de prothrombine (TP/INR), et une numération formule sanguine pour orienter vers une étiologie hépatocellulaire, cholestatique ou pré-hépatique. 1

Stratégie diagnostique algorithmique

Étape 1 : Bilirubine fractionnée - Le test décisionnel clé

• La bilirubine fractionnée détermine la voie diagnostique à suivre : hyperbilirubinémie non conjuguée (pré-hépatique) versus conjuguée (hépatocellulaire ou cholestatique). 1, 2
• L'hyperbilirubinémie non conjuguée isolée avec transaminases normales et TP normal suggère un syndrome de Gilbert (prévalence de 5,6% des ictères) ou une hémolyse. 1
• L'hyperbilirubinémie conjuguée avec élévation des transaminases indique une atteinte hépatocellulaire, tandis qu'une élévation prédominante de la phosphatase alcaline et GGT suggère une cholestase. 1

Étape 2 : Panel hépatique complet

• AST, ALT, phosphatase alcaline et GGT permettent de distinguer l'atteinte hépatocellulaire du pattern cholestatique. 1
• L'albumine et le TP/INR évaluent la fonction de synthèse hépatique : un INR > 1,5 suggère une insuffisance hépatique aiguë nécessitant une consultation urgente en hépatologie. 1
• Une coagulopathie combinée à l'ictère indique une défaillance hépatique fulminante. 1

Étape 3 : Anamnèse ciblée - Éléments essentiels

• Consommation d'alcool : la maladie hépatique alcoolique représente 16% des cas d'ictère. 1
• Médicaments et suppléments : l'hépatotoxicité médicamenteuse (incluant paracétamol, produits à base de plantes, médicaments en vente libre) est une étiologie fréquente. 1
• Maladie ou infection récente : la septicémie représente 22% des ictères de novo. 1
• Ne pas exclure la maladie hépatique alcoolique basée uniquement sur l'âge, car elle peut se présenter avec une hépatite sévère et une mortalité à 90 jours de 40-50% sans traitement. 1

Étape 4 : Imagerie avancée si le bilan initial est non concluant

Puisque l'échographie abdominale est déjà normale (excluant une obstruction mécanique avec spécificité de 71-97%), 3, 4 les options suivantes s'appliquent :

• IRM abdominale avec bili-IRM : précision de 70,3% pour détecter la cirrhose, supérieure à l'échographie pour caractériser les tissus mous. 1
• L'IRM avec bili-IRM est particulièrement utile si suspicion de cholangite sclérosante primitive ou cirrhose biliaire primitive, car la biopsie hépatique peut être faussement négative dans les stades précoces de ces maladies qui sont initialement non globales. 3
• L'IRM peut détecter des dilatations biliaires périphériques subtiles, une hépatolithiase, une redistribution volumétrique hépatique/nodularité de surface inférieure (cirrhose), des régions de fibrose périphérique, ou des sténoses biliaires intra ou extra-hépatiques non suspectées. 3

Étape 5 : Biopsie hépatique

• Si l'imagerie ne montre aucune obstruction biliaire et aucun processus parenchymateux clair pour expliquer l'ictère, la biopsie hépatique est l'étape diagnostique la plus efficace. 3, 1
• L'American College of Gastroenterology recommande des tests biologiques supplémentaires évaluant l'insuffisance hépatique, puis suggère ultimement une biopsie hépatique si l'échographie est négative. 3

Pièges courants à éviter

• Ne pas répéter une échographie abdominale puisqu'elle a déjà été effectuée et est normale. 3
• Ne pas se fier uniquement à des tests virologiques négatifs initiaux : dans de rares cas d'hépatite A aiguë, les anticorps anti-VHA IgM peuvent être indétectables au début des symptômes, nécessitant des tests répétés. 5
• Ne pas négliger les causes médicamenteuses même si le patient nie la prise de médicaments hépatotoxiques connus, car les suppléments et produits à base de plantes sont souvent omis. 1
• Exclure une insuffisance hépatique aiguë en vérifiant systématiquement le TP/INR et en recherchant une encéphalopathie. 1

Signaux d'alarme nécessitant une intervention urgente

• Fièvre avec ictère nécessite des hémocultures, cultures urinaires et d'ascite pour exclure une cholangite ou septicémie. 1
• Coagulopathie (INR > 1,5) suggère une insuffisance hépatique aiguë nécessitant une consultation immédiate en hépatologie. 1
• Encéphalopathie combinée à l'ictère indique une défaillance hépatique fulminante. 1