What is the likely etiology of acute liver failure in a patient with hyperbilirubinemia, significantly elevated Aspartate Aminotransferase (AST) and Alanine Aminotransferase (ALT) levels, and a prolonged prothrombin time?

Orientation Étiologique de l'Atteinte Hépatique

Approche Diagnostique Basée sur le Profil Biochimique

Dans le contexte d'une insuffisance hépatique aiguë avec hyperbilirubinémie, élévation marquée des transaminases (AST/ALT) et allongement du temps de prothrombine, l'orientation est clairement vers une étiologie hépatocellulaire. 1, 2

Critères de Classification par Profil Enzymatique

Le profil biochimique permet de distinguer trois catégories principales d'atteinte hépatique 1, 3:

Atteinte Hépatocellulaire:

• Élévation prédominante des transaminases (AST/ALT) par rapport à la phosphatase alcaline 1
• ALT est l'enzyme la plus spécifique du foie, concentrée principalement dans les hépatocytes avec présence minimale dans le muscle squelettique et les reins 1, 3
• Ratio ALT/phosphatase alcaline élevé indique une lésion des hépatocytes 1
• L'hyperbilirubinémie avec transaminases >5× la limite supérieure normale suggère une nécrose hépatocellulaire significative 4, 1

Atteinte Cholestatique:

• Élévation prédominante de la phosphatase alcaline et de la GGT par rapport aux transaminases 1
• La phosphatase alcaline élevée sans élévation importante des transaminases suggère une obstruction biliaire ou une cholestase 4
• Ratio phosphatase alcaline/bilirubine totale <2 (en UI/L sur mg/dL) est caractéristique de certaines conditions spécifiques comme la maladie de Wilson fulminante 5

Atteinte Pré-hépatique:

• Hyperbilirubinémie isolée sans élévation significative des transaminases ni de la phosphatase alcaline 6
• Bilirubine non conjuguée prédominante (indirecte) 6
• Transaminases et phosphatase alcaline normales ou minimalement élevées 6

Algorithme d'Orientation Diagnostique

Étape 1: Analyse du Profil Enzymatique Initial

Si ALT/AST >5× normale ET phosphatase alcaline <2× normale:

• Orientation: Hépatocellulaire 1, 7
• Causes principales: intoxication au paracétamol, hépatite virale aiguë, hépatite auto-immune, ischémie hépatique, toxicité médicamenteuse 7, 6

Si phosphatase alcaline >3× normale ET ALT/AST <5× normale:

• Orientation: Cholestatique 1
• Causes principales: lithiase de la voie biliaire principale (42% des cas), cancer hépatobiliaire, cholangite 7

Si bilirubine élevée SANS élévation significative des enzymes:

• Orientation: Pré-hépatique 6
• Causes principales: hémolyse, syndrome de Gilbert, syndrome de Crigler-Najjar 6

Étape 2: Évaluation de la Sévérité et de la Fonction Hépatique

Indicateurs de gravité dans l'atteinte hépatocellulaire:

• Le temps de prothrombine (TP/INR) est le meilleur indicateur de sévérité dans l'atteinte hépatique aiguë 6
• INR ≥1.5 définit l'insuffisance hépatique aiguë et indique une dysfonction de synthèse hépatique sévère 2, 8
• Bilirubine totale ≥2× normale avec INR ≥1.5 suggère un risque d'insuffisance hépatique fulminante 5, 4
• Albumine et protéines totales normales indiquent une fonction de synthèse préservée malgré la lésion hépatocellulaire 4

Étape 3: Analyse du Ratio AST/ALT

Ratio AST/ALT <1:

• Caractéristique de la stéatose hépatique non alcoolique (NAFLD), hépatite virale, ou lésion hépatique médicamenteuse 4, 1

Ratio AST/ALT ≥2:

• Hautement suggestif de maladie hépatique alcoolique, avec ratios >3 particulièrement spécifiques 1
• Dans l'hépatite alcoolique, 70% des patients présentent un ratio >2 4

Ratio AST/ALT >1 dans une maladie non alcoolique:

• Suggère fortement une cirrhose et nécessite une évaluation des complications (varices, ascite, dysfonction de synthèse) 4

Pièges Diagnostiques à Éviter

Ne pas confondre élévation des transaminases avec fonction hépatique:

• Les transaminases indiquent une lésion hépatocellulaire, pas la fonction hépatique 1, 3
• Le TP/INR, l'albumine et la bilirubine reflètent la fonction hépatique réelle 6

AST n'est pas spécifique du foie:

• L'AST est présente dans le muscle cardiaque, le muscle squelettique, les reins, le cerveau et les globules rouges 4, 1
• Vérifier la créatine kinase pour exclure une origine musculaire si AST élevée de façon disproportionnée 4

Attention aux valeurs normales spécifiques au sexe:

• Valeurs normales d'ALT: 29-33 UI/L pour les hommes, 19-25 UI/L pour les femmes 4, 1
• Les seuils des laboratoires commerciaux sont souvent trop élevés 1

Dans la maladie de Wilson fulminante:

• Les transaminases peuvent être modestement élevées malgré une insuffisance hépatique sévère 5
• Ratio phosphatase alcaline/bilirubine totale <2 est caractéristique 5
• L'AST peut être supérieure à l'ALT, reflétant potentiellement des dommages mitochondriaux 5

Investigations Complémentaires Immédiates

Pour confirmer l'étiologie hépatocellulaire:

• Panel hépatique complet: AST, ALT, phosphatase alcaline, GGT, bilirubine totale et directe, albumine, TP/INR 4, 1
• Sérologies virales: HBsAg, anti-HBc IgM, anti-VHC 4, 1
• Créatine kinase pour exclure une origine musculaire 4, 1
• Échographie abdominale (sensibilité 84.8%, spécificité 93.6% pour la stéatose hépatique modérée à sévère) 4, 1

Critères de référence urgente en hépatologie:

• ALT >5× normale (>235 UI/L pour hommes, >125 UI/L pour femmes) 4, 1
• Bilirubine >2× normale 4, 1
• INR ≥1.5 ou signes de dysfonction de synthèse 5, 1