Gestion de la Thrombose Veineuse Superficielle
Pour une thrombose veineuse superficielle (TVS) extensive des membres inférieurs (≥5 cm de longueur), le traitement de première ligne est le fondaparinux 2,5 mg sous-cutané une fois par jour pendant 45 jours, ou alternativement le rivaroxaban 10 mg par voie orale une fois par jour pendant 45 jours. 1
Évaluation Diagnostique Initiale
Avant d'initier le traitement, plusieurs étapes sont essentielles :
- Échographie-Doppler veineuse pour confirmer le diagnostic, mesurer la longueur exacte du thrombus, évaluer la distance de la jonction saphéno-fémorale, et exclure une thrombose veineuse profonde (TVP) concomitante, présente chez environ 25% des patients 1, 2
- Bilan biologique incluant NFS avec plaquettes, TP, TCA, et fonction hépatique/rénale 1
- Évaluation clinique des facteurs de risque : cancer actif, chirurgie récente, antécédents de maladie thromboembolique veineuse, varices, et états d'hypercoagulabilité 1
Algorithme Thérapeutique Selon la Localisation et l'Étendue
TVS ≥5 cm et >3 cm de la jonction saphéno-fémorale
Anticoagulation prophylactique pendant 45 jours :
- Fondaparinux 2,5 mg sous-cutané une fois par jour (option de première ligne) - réduit la progression vers TVP de 1,3% à 0,2% et la récidive de TVS de 1,6% à 0,3% 3, 1
- Rivaroxaban 10 mg par voie orale une fois par jour (alternative si anticoagulation parentérale non réalisable) 1
- HBPM à dose prophylactique (moins préféré que le fondaparinux) 3
Le fondaparinux est préféré à l'HBPM selon les recommandations de l'American College of Chest Physicians 3.
TVS à moins de 3 cm de la jonction saphéno-fémorale
Anticoagulation thérapeutique pendant au moins 3 mois - traiter comme équivalent d'une TVP 1
Cette situation représente un piège clinique majeur : une anticoagulation prophylactique serait insuffisante et exposerait le patient à un risque élevé de progression vers le système veineux profond 1.
TVS <5 cm de longueur ou sous le genou
- Envisager une échographie de contrôle à 7-10 jours pour évaluer la progression 1
- Si progression documentée, initier l'anticoagulation selon l'algorithme ci-dessus 1
Traitements Adjuvants Non-Anticoagulants
Mesures symptomatiques systématiques :
- Bas de compression graduée (30-40 mm Hg) pour réduire les symptômes post-thrombotiques et favoriser la résolution 1, 4
- Compresses chaudes appliquées localement sur la zone affectée 1
- AINS pour le contrôle de la douleur et l'effet anti-inflammatoire (éviter si plaquettes <20 000-50 000/mcL) 1
- Élévation du membre au repos 1
- Mobilisation précoce plutôt que repos au lit pour réduire le risque de TVP 1, 5
Populations Spéciales
Patients avec cancer actif
Les recommandations d'anticoagulation sont identiques aux patients sans cancer 1. Les patients cancéreux avec TVS présentent des risques similaires de décès et de récidive de TVP/EP comparés à ceux avec TVP 1.
Femmes enceintes
- HBPM à dose prophylactique pendant le reste de la grossesse et au moins 6 semaines post-partum 1
- Éviter le fondaparinux car il traverse le placenta 1
- Aucun consensus n'existe sur le dosage optimal d'HBPM (prophylactique vs intermédiaire) 1
TVS associée à un cathéter périphérique
- Retirer le cathéter s'il n'est plus nécessaire 1
- Traitement symptomatique initial, avec considération d'anticoagulation si progression 1
Facteurs de Risque de Progression vers TVP/EP
Les facteurs augmentant le risque de complications thromboemboliques incluent :
- Longueur de TVS >5 cm 1
- Localisation au-dessus du genou 1
- Proximité du système veineux profond 1
- Antécédents de maladie thromboembolique veineuse ou TVS 1
- Cancer actif 1
- Chirurgie récente 1
- Atteinte de la jonction saphéno-fémorale 1
- Sexe masculin 1
Surveillance et Suivi
Monitoring essentiel :
- Surveillance de l'extension vers le système veineux profond, nécessitant une escalade immédiate vers anticoagulation thérapeutique 1
- Échographie de contrôle à 7-10 jours si gestion initialement conservatrice ou si progression clinique 1
- Environ 10% des patients développent des complications thromboemboliques à 3 mois malgré l'anticoagulation 1
Signes d'alarme nécessitant évaluation immédiate :
- Augmentation de la douleur, chaleur ou érythème 4
- Œdème de tout le membre 4
- Dyspnée ou douleur thoracique 4
- Extension proximale du cordon palpable vers l'aine 4
Pièges Cliniques Critiques à Éviter
- Ne pas réaliser d'échographie pour confirmer le diagnostic et exclure une TVP concomitante 1
- Traiter une thrombophlébite de perfusion avec anticoagulation alors que le retrait du cathéter et traitement symptomatique suffisent généralement 1
- Durée de traitement inadéquate - la durée basée sur les preuves est de 45 jours, pas des cours plus courts 3, 1
- Utiliser des doses prophylactiques pour TVS à <3 cm de la jonction saphéno-fémorale plutôt qu'anticoagulation thérapeutique 1
Prévention du Syndrome Post-Thrombotique
Le port de bas de compression pendant 2 ans peut réduire le risque de syndrome post-thrombotique de 50% 4.