What is the possible diagnosis for a 31-year-old patient with normal thyroid gland but signs of focal hepatic steatosis in the liver?

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Diagnóstico Provável: Esteatose Hepática Focal em Paciente Jovem com Tireoide Normal

O diagnóstico mais provável é esteatose hepática focal (fígado gorduroso focal) em um paciente de 31 anos com função tireoidiana normal, sendo necessária estratificação de risco para doença hepática metabólica e avaliação de fibrose avançada. 1, 2, 3

Achados dos Exames

Ultrassonografia da Tireoide

  • Completamente normal - glândula com volume, forma, ecogenicidade e vascularização dentro dos padrões normais 1
  • Volume total de 7,9 ml (normal)
  • Padrão Doppler Tipo 0 de Vitti (normovascularização)
  • Sem nódulos ou alterações estruturais

Ultrassonografia Abdominal

  • Achado principal: Áreas de aumento da ecogenicidade hepática compatíveis com esteatose hepática focal 1, 2
  • Demais órgãos abdominais normais (vesícula biliar, pâncreas, baço, rins, bexiga)
  • Ausência de dilatação de vias biliares
  • Ausência de cálculos ou massas

Significado Clínico da Esteatose Hepática Focal

Definição e Causa Primária

  • A esteatose hepática focal representa acúmulo de triglicerídeos nos hepatócitos, afetando 20-30% da população geral e fortemente associada à síndrome metabólica. 1, 3
  • O padrão focal pode ocorrer devido a variações no fluxo sanguíneo hepático (veias de Sappey, veia pancreaticoduodenal, veias gástricas aberrantes) 4
  • Pode apresentar-se em padrões difusos, heterogêneos, focais, multinodulares ou perilesionais 4

Limitações Diagnósticas Críticas do Ultrassom

  • O ultrassom NÃO pode diferenciar de forma confiável entre esteatose simples e fibrose/cirrose precoce, pois ambas produzem aparência ecográfica idêntica. 2, 3
  • Sensibilidade de apenas 53-65% para esteatose leve 5, 2, 3
  • Configurações técnicas (ganho) podem alterar artificialmente a ecogenicidade 2, 3
  • Esteatose pode mascarar lesões focais subjacentes devido ao aumento da ecogenicidade de fundo 2, 3

Avaliação Obrigatória Imediata

Estratificação de Risco para Fibrose Avançada

Todos os pacientes com esteatose hepática requerem estratificação imediata de risco usando escores não-invasivos de fibrose, independentemente da causa presumida. 1, 3

Exames Laboratoriais Iniciais Necessários:

  • Bioquímica hepática: ALT, AST para avaliar lesão hepatocelular 2, 3
  • Sorologias virais: HBsAg, anti-HCV para excluir hepatite viral crônica 2, 3
  • Marcadores autoimunes: ANA, anticorpo anti-músculo liso (se clinicamente indicado) 3
  • Painel metabólico: glicemia de jejum, HbA1c, perfil lipídico para identificar componentes da síndrome metabólica 5, 3
  • Avaliação de consumo de álcool: <14 doses/semana para mulheres, <21 doses/semana para homens para diagnosticar DHGNA 2, 3

Cálculo de Escores de Fibrose:

  • NAFLD Fibrosis Score ou FIB-4 Index devem ser calculados para todos os pacientes 5, 1, 3
  • Para pacientes com risco intermediário ou alto: realizar elastografia transitória ou ARFI para medir rigidez hepática 1, 3
  • Rigidez hepática >12 kPa tem >90% de especificidade para doença hepática crônica avançada compensada 1, 3

Diagnóstico Diferencial Importante

Condições que Podem Causar Esteatose Hepática

Segundo as diretrizes da EASL-EASD-EASO, outras causas devem ser consideradas 5:

  • Doença hepática induzida por drogas (DILI): principalmente esteatose microvesicular - investigar uso de corticosteroides, tamoxifeno, amiodarona, metotrexato, valproato 5
  • Hepatite C (genótipo 3): triglicerídeos baixos, HCV genótipo 3 5
  • Doença de Wilson: idade mais jovem, sintomas neuropsiquiátricos, ceruloplasmina baixa 5
  • Doenças endócrinas: hipotireoidismo (já excluído pelos seus exames normais), síndrome dos ovários policísticos, deficiência de GH 5
  • Deficiência de LAL (doença de Wolman): LDL-C e triglicerídeos elevados, HDL-C baixo, fibrose avançada em idade jovem 5

Armadilhas Diagnósticas Comuns

  • Esteatose focal e áreas de poupança gordurosa podem mimetizar metástases ou tumores primários ("pseudotumores"). 6
  • Em pacientes com câncer, formas de hiperesteatose e multinodulares podem simular metástases 4
  • A aparência sonográfica de esteatose hepática e cirrose frequentemente se sobrepõe com padrão "gorduroso-fibrótico" 2

Manejo e Seguimento

Modificações de Estilo de Vida (Primeira Linha)

A American Heart Association recomenda perda de peso alvo de 5-10% do peso corporal total combinada com exercício aeróbico e restrição de álcool. 1, 3

  • Perda de peso desta magnitude melhora a gordura hepática e inflamação na DHGNA 1, 3
  • Controle agressivo de diabetes, hipertensão e dislipidemia 2, 3

Vigilância para Complicações

  • Pacientes com fatores de risco metabólicos têm risco significativamente maior de progressão para cirrose ou carcinoma hepatocelular. 2, 3
  • Para pacientes com cirrose confirmada ou fibrose avançada: vigilância ultrassonográfica a cada 6 meses para detecção de CHC 3
  • Esteatose hepática não deve ser considerada uma característica benigna, mas sim um "assassino silencioso" 7

Quando Considerar Biópsia Hepática

  • A biópsia hepática permanece o padrão-ouro quando existe incerteza clínica. 2, 3
  • Indicada quando há discordância entre testes não-invasivos 5
  • Necessária para diagnóstico definitivo de esteato-hepatite não alcoólica (NASH) 5

Considerações Especiais para Este Paciente

Aos 31 anos, este paciente está em faixa etária de risco para:

  • Doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA/MASLD) - causa mais comum 5, 1
  • Necessidade de excluir causas secundárias, especialmente em paciente jovem 5
  • Avaliação de agregação familiar de doença hepática, que sugere doença genética 5

A tireoide normal exclui hipotireoidismo como causa de esteatose hepática, mas não elimina a necessidade de investigação completa de outras causas metabólicas e genéticas. 5

References

1
Guideline

Ultrasound Diagnosis and Management of Fatty Liver Disease

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2026

2
Guideline

Diagnostic Significance and Clinical Implications of Increased Liver Echogenicity

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2025

3
Guideline

Management of Mildly Coarsened Liver Echotexture

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2026

4
Research

Hepatic Steatosis: Etiology, Patterns, and Quantification.

Seminars in ultrasound, CT, and MR, 2016

5
Guideline

Guideline Directed Topic Overview

Dr.Oracle Medical Advisory Board & Editors, 2025

7
Research

Hepatic steatosis: a benign disease or a silent killer.

World journal of gastroenterology, 2008

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